马强 | 糖尿病经验总结之四：治疗经验总结
所以采用辨证与辨病相结合的方法治疗本病，疗效较为满意，现总结如下。
一、养肺肾，清胃火，标本兼顾
糖尿病以多饮、多食、多尿及身体逐渐消瘦为主症，与祖国医学“消渴”病相类似，其病理变化以阴虚为本，燥热为标。治疗以养阴增液、润燥清热为大法。养阴增液当以滋养肺肾为主。肺居上焦，喜润降，主宣发而布散津液，司肃降而通调水道。若肺阴不足，燥热在肺，布散津液失司，则口渴引饮；肺不布津，水液直趋膀胱，则小溲量多。且肺燥津伤，津失敷布，则胃失濡润，肾失滋源，致阴虚津伤更甚。肾在下焦，内藏真阴，为脏腑阴液之本，省阴不足，封藏失司，则尿多而浑；肾虚精亏，津不上承，则口干舌燥。肾阴不足，水亏火旺，上炎肺胃，致肺燥胃热更甚。故肺肾阴亏实为本病病理的根本所在。养肺生津，每用沙参、麦冬、玉竹、黄精等，沙参味甘淡而性寒，既养阴又清肺；麦冬性寒味甘微苦，既养阴润帅又泻肺中之伏火，清胃中之热邪，对消渴肺燥兼胃热者尤宜；王竹、黄精质润，补养肺脾之阴，补而不腻，对消渴阴伤兼脾虚者尤佳。药理研究表明，麦冬、玉竹、黄精还有一定的降糖作用。滋补肾阴常用生地黄、山萸肉、何首乌、枸杞子、玄参等。生地黄性味甘寒，滋阴增液；山萸肉、何首乌补肝肾而涩精气，对下消小便频数而混浊者尤宜；枸杞子滋肾润肺而明目，《本草正》谓其“尤止消渴，”常用于本病并发视物模糊者；玄参苦咸而凉，清金补水，最宜于本病肾虚兼肺燥较盛者。润燥清热以润肺清胃为主，尤其是清胃泻火实为本病治标之大法。因为胃火偏盛，不但能消杀水谷，形成消谷善饥的中消，且可上刑肺金，使肺津更燥，上消愈盛，又可下传于肾，使肾精愈亏，下消更著。清胃泻火以白虎加人参汤为宜，该方寒凉不伤胃，清热又生津，《金匮要略》就有“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”的记载。肺燥者加入天花粉，芦根等，天花粉甘苦酸凉，生津止渴，降火润燥，对改善本病燥渴之症尤宜，朱丹溪谓其“消渴之圣药也”；火旺者还可万的加黄连、黄芩等苦寒之品，但应注意中病即止，防止苦寒太过，伤阴败胃。
例如:吴某 女 45岁，患者病起数年余，口渴欲饮，饮不解渴，且饮量达5000亳升以上，消谷善饥，日主食量迈1.5公斤，小溲频多，形体日渐消瘦，舌苔黄燥，脉象弦数。查空腹血糖为280亳克%，尿糖（++++）。证属肺肾阴伤，胃火内炽，治认清胃润肺为主，佐以养阴增液之品。处方:石膏（先煎）30克，黄连3克，天花粉20克，芦根20克，生地15克，地骨皮15克，泽泻15克，知母10克，麦冬10克，元参10克，白僵蚕10克。水煎服，30剂。药进30剂，诸症有减，日饮量降为1000亳升，进主食量控制在300~350克，小便量亦明显减少，疲乏无力，舌苕花剥，血糖降为182毫克%，尿糖（+）。转从养肺益肾为主，原方去石膏、黄连，加玉竹、枸杞子各10克，淮山药15克，再进60剂，三消症状基本消退，尿糖转阴，空腹血糖控制在130毫克%左右，守原方再进30剂，以资巩固。二年后随访，患者停药己一年余，病情稳定，未见反复。
二、补脾士，助化源，气复津还
消渴之发病除与肺、胃、肾相关外，脾虚也占有重要的地位。脾主运化，为气血津液生化之源，脾胃虚弱，则气血津液生化乏源，脾气不能散精上输于肺，肺津无以输布，则口渴多饮；脾虚不能为胃行其津液，燥热内盛，消杀水谷，则消谷善饥；脾虚不能转输水谷精微，水谷精微下输膀胱，则小便频多而味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。临床所见，本病病程中也每见神疲气短、汗多、大便不实等脾虚之象，因此，健脾益气也是本病必不可少的治法之一，近代名医施今墨曾明确指出:消渴病的治疗除滋阴清热外，健脾益气实为关健的一环。补益脾气之法临床主要用于消渴病中期阴伤及气，气阴两虚者。此外，即使没有明显的脾虚征象亦可适当佐用一二味益气健脾之品，以期气复津生，火势自戢。益气健脾以参苓白术散为最宜。该方药物性味平和，温而不燥，补而不腻，既能益气健脾，又能升阳生津。常用药如黄芪、白术、太子参、淮山药、苡仁、扁豆等。尤其是白木、淮山药为本病最常用之良药，白术补气健脾，生津止渴，元代张洁古治消渴病的白术散就以白术为主药；淮山药味甘，性凉而润，轻补而不骤，微香而不燥，既能补气，又能养阴，对消渴病气阴两伤者尤宜。应注意的是健脾务在摄气生津，只宜甘淡清养，升阳益气，不可过用苦燥之品。例如:刘某，男，58岁。患消渴病三载，三消症状虽不显著，但血糖高达310%，尿糖（++++），西医已用胰岛素治疗，每日20单位。刻诊:口渴欲饮，小溲频多，消谷不著，体形疲倦，大便溏薄，舌淡胖边有齿印，脉细缓。中焦脾伤，脾精不摄。治以健脾益气，摄气生津，药用:太子参15克，白术15克，淮山药15克，天花粉15克，炒苡仁15克，炒扁豆12克，地骨皮12克，石斛10克，麦冬10克，乌梅6克，白僵蚕6克。30剂，水煎服。药进30剂，体倦乏力显著好转，大便转实，血糖降为115亳克%，尿糖转阴，停用胰岛素，上方续进，加用消渴丸15粒，每日三次，再进药二个月，诸症渐消，血糠正常，尿糖阴性，停用消渴丸，原方增4倍量继续巩固治疗。
三、温肾元，壮少火，蒸腾水气
消渴病以阴虚为多见，而阳虚者也不乏其例，尤其是肾阳不足，命门火衰，不能蒸腾水气，从而引起上燥渴、下多溲等症。《景岳全书》云:“有阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱，而饮一溲二，以致源泉不滋，天壤枯涸者，是皆肾阳不足，水亏于下之消症也。”因此，温补肾阳也是本病常用治法之一，尤其是后期下消为主，小便量多，混浊如膏，伴有腰膝痠软，形寒怕冷，舌淡白，脉沉细等阳虚之象较著者更为常用。温补肾阳以金匮肾气丸为代表方，常用药如熟附子、肉桂、仙茅、仙灵脾、巴戟天、补骨脂等温肾固摄，生地、熟地、山萸肉、淮山药等滋补肾阴，阴中求阳。当然，消渴热证十居八九，阳虚者十居一二，并且大多是阴损及阳，单纯阳虚者较为鲜见。但是病变至此，多属晚期之重症，常见于年老阳虚之辈，必须审㥀施治，切不可以常法而投以寒凉之味，否则阳尽阴消，病变日深。另外，即使阴虚为主，肾阳虚损不著者，亦可稍佐温肾之品，认壮助少火，蒸腾水气。例如:张某，男，69岁。年迈古稀，肾元亏虚，阳不化气，水不蒸腾，小频数，饮一溲一，浑浊如膏，面色黧黑，腰膝痠软，形寒肢冷，舌苔白滑，脉沉细，查空腹血糖190毫克%，尿糖（++），治拟温补肾阳，引火归原，处方:熟附子3克，五味子3克，肉桂（焗）1克，淮山药12克，泽泻12克，茯苓12克，仙灵脾10克，枸杞子10克，菟丝子10克，补骨脂10克，山萸肉10克，药进50剂，诸症减轻，小溲减少，血糖降为128亳克%，尿糖转阴，后改以丸剂续服一年余，病情一直稳定。
四、化瘀滞，通脉道，血活津生；创验方，降血糖，结合辨病
消渴病之病程中，还每有瘀血的病理改变。津血同源，互为资生转化，阴虚者血必不足，从采热者必消烁津液，耗伤阴血，使阴血更亏，阴血亏虚，脉道不充，而致血行不畅，瘀血内停。另外，阴虚津亏可伤及阳气，形成气阴两虚或阴阳两虚，阳气虚弱，鼓动无力，亦可致瘀血内停。瘀阻气滞，则津液难以输布而使消渴更甚。在临床上常见舌下静脉怒张、舌有瘀点、瘀斑、肢体麻木疼痛、妇女月经不调等血瘀征象，结合现代医学检查也常有甲皱微循环障碍、血液流变学异常等血瘀指征。治疗时必须采用活血化瘀的方法，常用药如桃仁、红花、丹参、当归、鬼箭羽、赤芍等。血行津布则燥热可解，瘀化气畅则阴液自生。需要指出的是瘀血只是本病的兼证，是病变过程中的病理产物，故不宜单纯使用活血化瘀之法，而应与其它诸法同用，如养阴，清热，健脾，温肾等以求治本。糖尿病的辨证治疗固然很重要，而单纯凭辨证有时收效并不十分理想，特别是对降低血、尿糖不够满意，若能结合辨病治疗，选用一些有降糖作用的药物，往往能明显提高疗效。根据古今文献记载，结合多年临床摸索，自拟降糖验方---饮泉汤天花粉30克，黄芪60克，生地20克，麦冬15克，葛根20克，瓜蒌30克，山药30克，五味子20克，甘草6克，玉竹30克，猪胰1具（切小块吞）水煎用糯米粥冲服日服两次。曾用该方为主结合辨证治疗50例糖尿病，结果表明能改善临床症状，又能降低血、尿糖，降糖幅度平均达56%，在临床上选用降糖药也不能离开辨证，而应在辨证的基础上选用，许多用于辨症治疗的药物也有一定的降糖作用，若能正确辨证与辨病相结合，则疗效更佳。