善用乌附——当归四逆汤及当归四逆加吴茱萸生姜汤证临床举例
当归四逆汤及当归四逆加吴茱萸生姜汤证
烦躁不寐案（当归四逆加吴茱萸生姜汤加味）
李某，女，41岁。失眠一月半。以往可入睡5小时，手冷，足底冷而痛，时有烦躁，经期烦躁明显，情绪急躁，大便3~4日1次，软而不干。舌淡嫩，苔白润，脉细略数。
当归40g 桂枝40g 白芍40g 细辛40g 炙甘草30g 大枣25枚 川芎30g 吴茱萸40g 生姜80g 白酒120ml 生黄芪30g 砂仁20g。3剂。每剂分3服，每日4服。
药后可入睡5~6小时，不觉烦躁，略腹泻。手足冷未减，足底疼痛未减，触腹冷，头昏闷，进食水果则胃脘不适。舌淡，苔白润，脉细。
当归45g 桂枝45g 白芍45g 细辛45g 炙甘草30g 大枣25枚 吴茱萸60g 生姜90g（去皮） 白酒100ml 生黄芪40g 川乌40g 干姜30g 砂仁20g。4剂
药后可整夜入睡，足冷显减，疼痛减轻，继以填补肝肾。
【体会】不寐，总归“阳不入阴”所致。此例手足厥冷、疼痛、烦躁，经期明显，显属厥阴肝寒证。厥阴主枢，今枢机不利，则阴阳失调，阳不入阴，故而失眠。首诊曾师即处以当归四逆加吴茱萸生姜汤原方原量；兼以加用川芎、黄芪、砂仁暖肝通经，除肝寒，调阴枢而获佳效。二诊兼顾中焦脾胃，合用甘草干姜汤、川乌，力扶中下焦之阳而破除沉寒，暖肝通经而治本。此例不寐，曾师从厥阴肝经论治，颇具新意。
腹胀案（当归四逆加吴茱萸生姜汤）
黄某，女，37岁。小腹胀、不温6年，经暗量少，心烦，冬日肢冷明显。此脏厥——肝厥证，且舌淡、脉沉细亦符。予当归四逆加吴茱萸生姜汤。
当归30g 桂枝30g 白芍20g 北细辛30g 炙甘草20g 大枣40g 吴茱萸30g 生姜40g 白酒70ml。3剂
初服时，药下咽不到10分钟就腹泻如稀水便，且人软乏力难以支持，大汗，头昏抽风。急到门诊部咨询，接待者以其不会饮酒，而汤药内有酒解答之。后尽剂来诊，每日腹泻3~4次，人昏软乏力，出汗，怕风，小腹胀上移至脐腹，喉间有痰，舌仍淡，脉细，且素有腰部不适之症。
桂枝30g 白芍20g 生姜20g 大枣20g 炙甘草20g 山萸肉30g 西砂仁20g。2剂，每剂分3服，每3小时1服。汗止，冷热消失时，则日服3~4次。
服药3次后，昏软乏力、脐上胀消失，今日精力充沛，神清气爽。续与温补肝脾肾三脉善后处之。
曾按：①服当归四逆加吴茱萸生姜汤为什么会腹泻、身软乏力出汗？本案肝寒日久，冰霜冻结，温阳则冰化冻解泻下，故泻为佳兆；人体正气聚积，解冻化冰致体力不支而身软乏力、头昏。此种难以接受的药后反应多有奇效，有云“服药弗暝眩，非其服也”。②本案处理欠周处：病已6年，当有“五脏之疾，穷必及肾”之变化及脾的病理变化。因此脾肾当有不足，《伤寒论》有脉沉细，不可汗之论（发散），而当归四逆加吴茱萸生姜汤中桂、姜发散，且量大，故汗。若用药照顾到脾肾会更妙。照顾脾肾用什么呢？阴药？阳药？砂仁温宣而面面俱到！
胁下痛案（当归四逆加吴茱萸生姜汤加减）
杨某，男，58岁。胁下痛断续6年之久，此次因劳累、情绪波动引起复发而就诊。腰酸，畏寒肢冷，便溏，神疲，西医诊断为胆囊炎，予住院治疗，症状好转而病终不除。6年间消化功能已低下，食少，体重已减轻十几公斤，舌淡，脉沉细，此肝肾俱虚之候。
当归30g 桂枝30g 白芍20g 北细辛15g 大枣30g 吴茱萸20g 生姜30g 补骨脂15g 淫羊藿15g 西砂仁20g 郁金5g 麦芽15g 山楂20g。6剂
二诊：诸症均好转，唯舌仍淡，脉沉不起，于上方去麦芽、山楂、郁金，加甘松15g。
三诊：自觉症状消失，唯舌尚淡，脉已趋正常。
附子40g 桂枝30g 炙甘草30g 西砂仁20g 白芷15g 补骨脂15g 鹿衔草30g。6剂
曾按：肝脉布两胁，胁下痛要从肝论治，或理气解郁，或调理肝脾，或滋阴养血活血。总之，肝是导致胁痛众多因素中的主要方面。本例属于肝寒血虚型胁痛，诊治时抓住肝、脾、肾三者之间的关系，用当归四逆汤养血散寒，补骨脂、淫羊藿补肾填精，桂枝与甘草辛甘合化阳气、补心火以助脾土，砂仁味厚，与桂枝同用而使脾肾先后天得以同补，且方中加吴茱萸为太阴、少阴、厥阴三阴兼顾，因而收效显着。
关节疼痛案（当归四逆汤加减）
李某，女，49岁。膝关节痛近半年，不受气候影响，上下楼梯受限，走平路较轻。面部略暗，少神，舌淡，脉沉细。此为关节失润之例。本着肝主筋、柔则养筋之理治之。
当归30g 桂枝30g 白芍30g 北细辛15g 炙甘草30g 木蝴蝶20g。4剂
药后效显，未料到！守方加入肉桂、巴戟振奋肾阳而处之。
当归20g 桂枝30g 白芍30g 炙甘草30g 木蝴蝶20g 肉桂3g 巴戟肉30g。3剂
2个月后，因他病来诊，称药后痛失。
曾按：首诊方以芍药、甘草酸甘化阴，当归、桂枝一阴一阳入肝，直指病所筋府之地；桂、甘化阳，使阳生阴长，桂、芍调营卫之气，使阳气流畅，阴血不阻；阳虚则寒有湿，用桂、辛温通，木蝴蝶防其燥。药后显效，再加肉桂、巴戟肉温肾而肝肾同补之，病得彻除。
乳房胀痛案（当归四逆加吴茱萸生姜汤加味）
周某，女，31岁。双侧乳房胀痛难忍月余。心烦，乳房冷而时热，神倦，目眶色暗，舌尖有瘀斑，脉沉弱。此属肝寒，予以温肝散寒补肾之品治之。
当归30g 桂枝30g 白芍20g 北细辛15g 炙甘草20g 大枣30g 吴茱萸20g 生姜30g 白酒10ml 川乌30g 黑豆30g 山茱萸30g 肉桂10g（后下）。4剂
药后乳疾解。
曾按：乳房呈现寒热是因寒凝气郁产生之热，此类现象常见，如胸冷、头冷、背心冷，日久不冷反热。
痤疮案（当归四逆加吴茱萸生姜汤加味/薏苡附子败酱散合桂枝甘草汤、麻杏苡甘汤加味）
秦娟，女，30岁。痤疮散在两颊，肢冷，心烦，舌淡。脉两关弱。从肝寒治，予以当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。
当归30g 桂枝30g 白芍30g 北细辛30g 炙甘草20g 大枣50g 吴茱萸30g 生姜50g 西砂仁20g 皂角刺5g 狼毒3g 白鲜皮30g。5剂
药后肢冷明显好转，痤疮颗粒变小变软，但心下空慌，食少。改从薏苡附子败酱散、桂枝甘草汤、麻杏薏甘汤治之。
附子40g 薏苡仁40g 败酱草20g 桂枝30g 炙甘草30g 麻黄15g 砂仁15g 炮姜20g 皂角刺5g 狼毒3g 白鲜皮30g。4剂
痛经案（乌头桂枝汤合当归四逆加吴茱萸生姜汤加味）
丁某，女，23岁。少腹痛8年，15岁月经初潮，经期则痛。近5年，经前1周始痛，呈胀痛，心烦，至经净为止。神倦畏寒，面色晄白隐现青，舌淡，脉沉细。此为肝寒阳虚之证，予乌头桂枝汤合当归四逆加吴茱萸生姜汤佐以温散之品。
川乌30g 黑豆30g 当归30g 桂枝30g 白芍20g 北细辛15g 炙甘草20g 大枣20g 吴茱萸20g 生姜30g 台乌药20g 干姜30g 蜀椒5g（去油） 沉香5g（冲服）。4剂
药后少腹腹胀未减，月经未至，精神好转。药后口不干，二便同前，守方加重温阳散寒之品。
川乌40g 黑豆40g 蜂蜜40g 附子60g 干姜40g 炙甘草20g 肉桂15g（后下） 桂枝30g 白芍20g 吴茱萸20g 炮姜20g 花椒10g（去油） 沉香5g（冲服）。3剂
曾按：方中以乌、附、姜、椒大辛大热之品破解沉寒痼冷，沉香香窜沉降，同椒、桂补命火，助阳气以养神，桂枝甘草汤温养营卫。
月经不调案（当归四逆加吴茱萸生姜汤加味/四逆汤加减/附子理中汤加味）
李某，女，20岁。月经不调，4年来数月经来1次，量少、色黑，小腹不痛，腰酸，神可。近3月来，肢冷，心烦，多梦，脉沉迟细弦、尺不显，形色正常。先从肝寒治，予以当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。
当归30g 桂枝30g 白芍30g 北细辛30g 炙甘草20g 大枣25枚 吴茱萸30g 生姜50g 白酒70mI 西砂仁20g。4剂
先后诊治4次，原方剂量不变，共服20余剂，肢厥、小腹冷始解，可见沉寒之深之重，且方中先加川乌30，河车粉4（冲服）。4剂未效，后改川乌50g，生黄芪80g，白酒100ml，服4剂后肢冷才彻底解除。
附子100g 干姜30g 肉桂20g（后下） 生姜40g（去皮） 菟丝子20g 补骨脂20g 淫羊藿20g 肉豆蔻30g 西砂仁20g 生黄芪80g。5剂
月经如期而至，量较少，转以温脾补肝而治。
附子80g 红参20g 炒白术20g 干姜30g 炙甘草30g 西砂仁20g 法半夏20g 桂枝30g 生黄芪40g 当归10g。4剂
后访病愈。
黎明腰痛案（当归四逆汤）
于某，男，45岁。精神差半月，眠差，腰酸痛，尤以将起床时疼痛明显，起床活动后缓解，小腿无力，足跟疼痛，时有烦躁，触双手冰凉，舌淡白、边齿痕，脉沉细。
当归30g 桂枝30g 白芍30g 北细辛30g 炙甘草20g 大枣25枚 木通10g。4剂
药后腰痛显着减轻，精神好转，舌淡白、边齿痕，脉缓。
当归30g 桂枝30g 白芍30g 北细辛30g 炙甘草20g 大枣25枚 木通10g 生黄芪50g。3剂
再诊，略腰酸痛，精神佳，舌淡红，苔薄白，脉缓。
当归30g 桂枝30g 白芍30g 北细辛30g 炙甘草20g 大枣25枚 木通10g 生黄芪70g 枸杞子20g 菟丝子20g 补骨脂20g。4剂
后访病愈。
曾按：“黎明腰痛，从肝论治，多属肝寒血虚，肝阳不升所致。当归四逆汤散肝寒、养肝血、通肝阳，是为正治，常获佳效。”凌晨3~5时，乃厥阴肝经主时，少阳之气将出而用事。若本肝经气血亏虚，肝寒血虚，则经脉气血不利，不荣则痛，故值此时腰痛明显，起立活动后经脉气血得以通利，故而疼痛显着减轻。此例正是如此，曾师前后三诊，处以当归四逆汤，首诊即获佳效；二诊加用生黄芪，补益经脉之气；三诊再加补骨脂、菟丝子、枸杞子，本“肝肾同源”“精血同源”而补肾填精，肝肾同治，药后病愈。
四肢厥冷，尿频案（当归四逆加吴茱萸生姜汤合缩泉丸/回阳饮加味）
杨某，女，39岁。四肢厥冷，尿频，每夜小便5~6次，腰胀，心烦，神倦，便秘，舌淡，脉沉弱。曾以一般剂量偏大之当归四逆加吴茱萸生姜汤加味治之，效不显，曾遇患此证的20岁之女性，前后服20余剂始解。考虑有辩证确、用方准、量不足、效不显之教训，今则按原方剂量用之。
桂枝50g 白芍50g 炙甘草30g 大枣25枚 吴茱萸50g 生姜100g（去皮） 北细辛50g 当归50g 西砂仁20g 白酒70ml 淮山药90g 益智仁90g 乌药90g。3剂
二诊：药后手足温，畏寒消失，夜间小便仅1~2次，精神好转，尚身软，上楼提物劳累明显，腰胀消失，大便稍干，白带正常，月经正常。舌淡红，苔薄白，脉缓。
附子100g 炙甘草20g 肉桂10g（后下）炮姜20g 生姜40g（去皮） 砂仁20g 生黄芪80g 淫羊藿20g 菟丝子20g 补骨脂20g。4剂
【体会】初诊患者四肢厥逆怕冷显属肝寒，夜尿频繁、腰胀痛则肾虚使然。肝肾虚寒，曾师首先处以当归四逆加生姜吴茱萸汤原方剂量，合重剂缩泉丸，温肝散寒为主，温肾收纳为辅，首诊而获良效，并叹曰：“有言‘药量亦方之秘’，诚信也！”首诊显效，为后续补肾扫清障碍；二诊以重剂回阳饮加补肾填精之品，温补肾元，以固其根。此例认证准确，治疗先后有序，原方原量重用，扶阳为重，固肾为本，颇具火神派风格。