（学习笔记）四逆散医案学习体会
一、阳痿（舍病 抓人！）
刘渡舟医案：李某，男，32岁。形体壮实，却患阳痿。自认为是肾虚，遍服各种补肾壮阳药，久而无功。视其两目炯炯有神（神色不衰，注意！），体魄甚佳（重要信息！注意！），而非虚怯之比。舌苔白滑略厚，脉弦而有力。除阳痿外，伴：胸胁苦满，口苦、心烦，手足冰冷（四逆散人）。细询患病之由，乃因内怀忧恚心情，久而不释，发生此病。
处方：柴胡15克，黄芩1O克，半夏10克，生姜10克，党参1O克，炙甘草1O克，白芍15克，枳实12克，大枣7枚。仅服3剂而愈。
（学习体会：本案为心因性阳痿，当舍病 抓人，用八味解郁汤合栀子厚朴汤也妙！）
二、腿痛（舍病 抓人！）
李克绍医案：某女，5O岁，1974年5月27日就诊。两腿疼痛，疫软无力，渐至不能行走月余。患者于一个月前，因恼怒出现脘腹串痛，时轻时重，并觉两腿烦乱不适（注意其精神状态！“烦”）。经针刺、服西药2天，腹痛止，但两膝关节阵痛，右侧较重并有凉感。两小腿烦乱不适，有时肌肉跳动（注意！焦虑状态！），腿痛有时感到牵引两侧腰部；手足有时觉凉（四逆！四逆散人），背微恶风。
近几天腿痛烦乱加重，竟至转侧困难难以入睡，经常彻夜坐着（焦虑状态！注意其精神状态！整体状态！），饮食锐减，面色萎黄。舌质略红、舌苔薄白，脉左寸弦、关弦滑、尺弱，右脉弦细。治宜疏肝解郁，宣散气血。方用四逆散加味：柴胡9克，白芍6克，枳实9克，怀牛膝9克，甘草9克。水煎服1剂。
复诊：昨晚服头煎后，当夜两腿烦乱的感觉消失，肌跳、疼痛均止，余症亦明显减轻，精神、食欲亦有好转。继服上方3剂调理而愈。
（学习体会：本案是心-身疾病，病人处于焦虑状态，可用解郁除烦汤。不安腿综合征，也属于心-身疾病，多有情绪因素背景存在，往往需要从“调神”入手，解郁除烦汤、柴胡加龙骨牡蛎汤常用）
三、泄痢下重（对病用方）
王琦医案：高某，男，成年。1978年1月5日，下利 腹痛，迄今已数日。刻下：腹痛，下利不爽，倦怠无力，饮食不香，四肢不温（四逆，四逆散人！），大便培养未发现志贺氏细菌生长，舌淡，舌苔薄白，脉弦（注意！）。四逆散加薤白主之：柴胡9克，枳实9克，甘草6克，白芍9克，薤白12克。4剂而愈。
（学习体会：对病用方，调畅肠腑气机，八味解郁汤也可！）
四、热厥腹痛（抓住病人的状态！抓人！）
汪其浩医案：陈某，男，35岁（壮年，注意！患少阴病的可能性小）。开始发冷发热，头疼身痛，自以为感冒风寒，自服青草药后，症状稍减，继则腹痛、肢厥，嗜卧懒言，症状逐渐增剧，邀余诊治。诊脉微细欲绝，重按有点细数（气机严重内郁，导致脉像沉伏不出，不是少阴病脉，注意！）。但欲寐，四肢厥冷至肘膝，大便溏而色青；小便短赤，面赤（注意！真相！），当脐腹痛，阵发性发作，痛剧时满床打滚（不是虚像！注意！），痛停时则闭目僵卧，呼之不应，如欲寐之状。每小时发作五六次，不欲衣被，也不饮汤水。前医认为少阴寒证，投真武汤加川椒，服后无变化。余沉思良久，不敢下药。重按病人脐部，见其面色有痛苦状（腹痛，有压痛，说明是实证！眼目所在！），问之不答。综合以上脉证，诊为热邪内陷，热厥腹痛。拟四逆散倍芍加葱：柴胡9克，白芍18克，枳壳9克，甘草4．5克，鲜葱头3枚。水煎服。复诊：上方服后痛减、脉起、肢温、面赤消、便溏止、小便通。病人自诉脐部仍胀痛，似有一物堵塞，诊脉细，但重按有力（注意！）。为热结在里。处以大柴胡汤，服后大便畅通，胀痛如失。
（学习体会：本案病人处于气机重度内闭的状态，首诊可用八味解郁汤并重用白芍，疏肝 畅气）
五、胁痛(肋间神经痛)
王法德医案：孙某，男，31岁，1980年2月初诊。两胁肋窜痛近半年，常在心情不畅时发作或加重，以右侧为甚。近来饮食日减，纳谷不香，胃脘胀闷，嗳气后稍舒；偶有失眠，二便正常。经X线胸部透视，心、肺未见异常，诊为肋间神经痛，屡服维生素B、安乃近等药效果不显。舌苔薄白，脉弦（注意！）。
处方：柴胡9克，枳实6克，白芍9克，川楝子9克，白术9克，炙甘草5克。水煎服。
二诊：上方连服5剂，胁痛消失，脘胀减轻。惟饮食仍少，原方去川楝子加茯苓12克，再进3剂，以图巩固。
（学习体会：本案直接用八味解郁汤）
六、便秘（抓人！抓状态！）
安少先医案：傅某，男，28岁，1986年3月1O日就诊。大便干燥如羊矢，2～3日1行近1年，脘腹胀满疼痛，两手发凉（四逆，四逆散人！），舌红、舌苔薄黄，脉弦数。证属气秘，四逆散加味：柴胡12g，枳实、白芍、薤白各9g，火麻仁30g，甘草3g。服4剂便通如常。
（学习体会：本案用八味解郁汤，重用白芍）
七、盗汗（抓人！抓状态！）
吴沛田医案：黄某，男，41岁，1986年1O月13日诊。患者以头痛、发热伴咳嗽1周经治疗痊愈，继之盗汗明显，晨起身如水洗，即来求治。
刻诊：头痛而沉重（紧张性头痛！），口淡无味，胸闷不饥，时有呕恶，纳差 乏力，舌苔薄白腻，舌质淡，脉弦滑而细。辨证为湿热内郁，处方：柴胡、炒枳实各9克，生白芍15克，云苓1O克，佩兰6克，生甘草2克。服5剂后盗汗已减，继服9剂，盗汗即止，嘱隔日1剂巩固1个月。1年后追访，未见再发。
（学习体会：一方面用桑叶 丹皮 地骨皮，清敛汗液，对“病”；一方面用八味解郁汤，疏肝 畅气，减轻植物神经压力，对“体”）。
八、遗尿（舍病 抓人!）林光启医案：林某，女，42岁，1978年8月20日初诊。诉每于交睫则遗尿，历已20多年。为此丈夫反目、孩子责备，痛苦不堪，多方求医，未得寸效。曾多次起轻生念头。
诊见：颜面苍黄（柴胡人的气色！），神志抑郁寡欢（注意其精神状态！），纳可，大便正常；小便急迫，时有不禁（膀胱焦虑！）。寐则多梦，舌淡，舌苔白，脉弦细（柴胡人脉！）。
抛开“病”，从病人整体看，神志抑郁、颜面苍黄、脉弦细，为一种抑郁状态，当治以疏肝理气，四逆散加味，处方：柴胡6克，白芍1O克，枳壳1 O克，泽泻1 O克，当归1 2克，甘草3克。每日1剂，连服三天。
复诊：诉药后尿量增多，夜寐梦少睡已酣畅，遗尿之证已愈。半年后随访，病已根除。
（学习体会：本案当舍“病”，抓“人”，调整其全身状态！用八味解郁汤）
九、月经疹王玉芝医案：刘某，女，37岁，1984年9月19日诊，自诉从1983年10月以来，每于经前3---5天及经期，出现周身痒疹，颜色淡红，压之褪色。以胸腹部较多，伴心烦，咽干，大便干、乏力。曾服西药能缓解于一时，但停药后经前照发。舌质淡红，舌苔薄微黄，脉细滑。
辨证为“肝郁--血热”（针对肝郁用八味解郁汤；针对血热用黄芩 连翘 栀子；即解郁除烦汤），处方：柴胡12白芍20炒枳实12甘草5；黄芩12地骨皮12。服4剂，疹点开始退去，痒减轻，继服6剂后疹点消失，心烦诸证亦除，嘱其以后3个月中，每于经前1周服药以阻断之。半年后追访，未见复发。
（学习体会：本案如果有少腹急结，如下腹部紧张 充实 抵抗 有力，左下腹按之疼痛者，可以考虑使用桃核承气汤，解除血-热的互结；如果腹症不支持，可用解郁除烦汤，畅气 除烦 消疹。
本案需要解决两个问题：
1“周身痒疹”，也是“烦”的一种表现方式，用除烦汤解决；
2每于月经前发病，说明疾病有月节律性，是少阳病“往来发作，休作有时”的表现，是枢机不畅的表现，符合少阳病诊断，当用柴胡剂，用四逆散）