五苓散、猪苓汤、真武汤证的鉴别要点

包某，女，42岁，住北京朝阳区。1994年6月22日就诊。

尿急、尿频、小便时尿道灼热涩痛。尿检：白细胞10～16个，红细胞3～4个。某医院诊断为：“急性泌尿系感染”，服氟哌酸等西药，效果不佳。伴腰酸、小腹胀、足踝部畧有水肿、心烦少寐、口干不欲饮、微咳，大便偏干、二日一行，小便黄、舌红、苔薄腻、脉滑细。

【研读】

从医案中看出，患者目前的主要症状为尿急、尿频、小便时尿道灼热涩痛，并伴有腰酸、小腹胀、足踝部略有水肿及心烦少寐、口干不欲饮、微咳，大便偏干、小便黄、舌红、苔薄腻、脉滑细。

尿急、尿频、小便时尿道灼热涩痛为小便不利的表现，《伤寒论》中涉及以小便不利为主证的有太阳病之五苓散证、少阴病寒化之真武汤证、少阴病热化之猪苓汤证。这三个汤方均利水通小便，五苓散为化气利水通小便，真武汤为暖水利水通小便，猪苓散为滋阴利水通小便。五苓散证病在太阳，应有脉浮恶寒的症状；真武汤证病在少阴寒化，应有四肢沉重疼痛、下利的症状；猪苓散证病在少阴热化，应有心烦不寐、口渴的症状。

五苓散证：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。

真武汤证：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。

猪苓散证：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”

“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”

结合患者心烦少寐、小便黄、大便干、舌红的症状，猪苓散证更为符合。

再看其足踝部略有水肿之证，《金匮要略》云：“师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。说明此水肿也当利小便。

再看其小腹胀、口干不欲饮之证，《金匮要略》云：“病人胸满唇痿，舌青口燥，但欲水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”。这说明此小腹胀、口干不欲饮也有可能是下焦蓄血导致，然蓄血与蓄水的鉴别在于小便利与不利，《伤寒论》云，“伤寒有热，少腹满，应小便不利；今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜低当丸”。而患者为小便不利，所以应当为蓄水。

综合分析，此患者应为猪苓散证。如果患者服用后还有小腹胀、口干不欲饮之证，则进行下一步的辨证施治。

辨为血虚挟有湿热下注，治当养血清热利湿。方用《金匮要略》之“当归贝母苦蔘丸”：当归20g、浙贝15g、苦蔘12g。

七剂。服四剂后，症状明显减轻，小便灼痛消失、排尿通畅。然足踝处之水肿兼有腿重、乏力为瘥。转方当归贝母苦蔘汤与防己黄芪汤合方，清热除湿之中并扶卫气之虚：防己15g、黄芪20g、白朮10g、茯苓30g、当归20g、浙贝15g、苦蔘12g。

又服七剂，诸症悉除，尿常规化验为阴性。

该医案中医生开出的归母苦参汤。我们看看当归苦参汤证，《金匮要略》妇人妊娠病脉证篇云：“妊娠小便难，饮食如故，归母苦参丸主之”。何为小便难？小便难为小便艰涩困难，或者说无法小便，小便难与小便不利不同，小便不利为小便时不那么通畅，尿频、尿急、尿不尽等。妇人妊娠期间小便艰涩困难是因为下焦血虚生热引起，热则下焦之气膨胀上扬不利于小便，所以治疗以当归补血，苦参泻热，贝母凉降利气。如果医案中描述的女患者正处于妊娠期间，则当先考虑当归苦参丸了。可惜的是，医案对此并未描述。

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