五苓散、猪苓汤、真武汤证的鉴别要点

包某,女,42岁,住北京朝阳区。1994年6月22日就诊。
尿急、尿频、小便时尿道灼热涩痛。尿检:白细胞10~16个,红细胞3~4个。某医院诊断为:“急性泌尿系感染”,服氟哌酸等西药,效果不佳。伴腰酸、小腹胀、足踝部畧有水肿、心烦少寐、口干不欲饮、微咳,大便偏干、二日一行,小便黄、舌红、苔薄腻、脉滑细。
【研读】
从医案中看出,患者目前的主要症状为尿急、尿频、小便时尿道灼热涩痛,并伴有腰酸、小腹胀、足踝部略有水肿及心烦少寐、口干不欲饮、微咳,大便偏干、小便黄、舌红、苔薄腻、脉滑细。
尿急、尿频、小便时尿道灼热涩痛为小便不利的表现,《伤寒论》中涉及以小便不利为主证的有太阳病之五苓散证、少阴病寒化之真武汤证、少阴病热化之猪苓汤证。这三个汤方均利水通小便,五苓散为化气利水通小便,真武汤为暖水利水通小便,猪苓散为滋阴利水通小便。五苓散证病在太阳,应有脉浮恶寒的症状;真武汤证病在少阴寒化,应有四肢沉重疼痛、下利的症状;猪苓散证病在少阴热化,应有心烦不寐、口渴的症状。
五苓散证:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”。
真武汤证:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之”。
猪苓散证:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之”
“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”
结合患者心烦少寐、小便黄、大便干、舌红的症状,猪苓散证更为符合。
再看其足踝部略有水肿之证,《金匮要略》云:“师曰:诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”。说明此水肿也当利小便。
再看其小腹胀、口干不欲饮之证,《金匮要略》云:“病人胸满唇痿,舌青口燥,但欲水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血”。这说明此小腹胀、口干不欲饮也有可能是下焦蓄血导致,然蓄血与蓄水的鉴别在于小便利与不利,《伤寒论》云,“伤寒有热,少腹满,应小便不利;今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜低当丸”。而患者为小便不利,所以应当为蓄水。
综合分析,此患者应为猪苓散证。如果患者服用后还有小腹胀、口干不欲饮之证,则进行下一步的辨证施治。
辨为血虚挟有湿热下注,治当养血清热利湿。方用《金匮要略》之“当归贝母苦蔘丸”:当归20g、浙贝15g、苦蔘12g。
七剂。服四剂后,症状明显减轻,小便灼痛消失、排尿通畅。然足踝处之水肿兼有腿重、乏力为瘥。转方当归贝母苦蔘汤与防己黄芪汤合方,清热除湿之中并扶卫气之虚:防己15g、黄芪20g、白朮10g、茯苓30g、当归20g、浙贝15g、苦蔘12g。
又服七剂,诸症悉除,尿常规化验为阴性。
该医案中医生开出的归母苦参汤。我们看看当归苦参汤证,《金匮要略》妇人妊娠病脉证篇云:“妊娠小便难,饮食如故,归母苦参丸主之”。何为小便难?小便难为小便艰涩困难,或者说无法小便,小便难与小便不利不同,小便不利为小便时不那么通畅,尿频、尿急、尿不尽等。妇人妊娠期间小便艰涩困难是因为下焦血虚生热引起,热则下焦之气膨胀上扬不利于小便,所以治疗以当归补血,苦参泻热,贝母凉降利气。如果医案中描述的女患者正处于妊娠期间,则当先考虑当归苦参丸了。可惜的是,医案对此并未描述。
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