早读｜胫骨中段骨折最优内固定：髓内钉还是钢板？
胫、腓骨骨折在全身骨折中最为常见。其中以胫骨干单骨折最多，胫、腓骨干双骨折次之，腓骨干单骨折最少。交锁髓内钉固定是大多数胫骨干I型、 II型和IIIA型的开放性和闭合性骨折治疗的首选方法，尤其适用于多段的和双侧胫骨干骨折。Busse等调査创伤骨科医生治疗胫骨骨折的方法，针对闭合骨折，80%的医生选择手术治疗。对腓骨完整的胫骨中段骨折，选髓内钉还是钢板？还是都可以？今天早读为大家详细讲解，值得学习借鉴！
（一）概述
胫腓骨骨折在全身骨折中最为常见，其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双骨折次之，腓骨干单骨折最少。
Hoaglund和 States根据造成创伤的原因将胫骨骨折分为高能性和低能性，并发现这种分类有助于评估预后。高能型骨折常由汽车碰撞或挤压伤等事故造成。全部骨折的50%以上及90%的开放性骨折属于此型骨折，其平均愈合时间为6个月。低能型骨折多由冰上摔伤及滑雪时等事故所致，其平均愈合时间为4个月。
胫骨骨折部位的移位超过胫骨宽度的50%是发生延迟愈合或不愈合的一个重要原因。骨折部位粉碎超过50%，一般认为是不稳定的，常由高能创伤引起，并伴有严重的开放性或闭合性软组织损伤。
（二）胫腓骨骨折治疗
关于胫骨干骨折采用手术和非手术治疗的指征日益明显。
虽然非手术治疗在过去经常受到推崇，但现在仅用于治疗由低能量外伤引起的闭合、稳定、单纯、微小移位的骨折和一些稳定的低速的枪伤骨折。
但是闭合治疗需要制动，这可能对踝关节的活动有不良影响。文献报道，接受闭合治疗的患者踝关节僵硬发生率为20%~30%，采用支具或石膏治疗后，10%~55%的骨折发生了超过5°的成角畸形，而5%~27%的患者发生了超过12-14mm的短缩畸形。
手术治疗则适于高能量外伤引起的大多数胫骨骨折。此类骨折大多是不稳定和粉碎的，并伴有不同程度的软组织外伤。治疗的目的是获得骨折的愈合和良好的对线、消除负重疼痛和获得膝、踝关节有用的活动范围。最佳的治疗方法应达到这些目的，同时减少并发症，尤其是感染。
（三）钢板和螺钉固定
切开复位钢板固定提供了稳定的固定，允许膝关节和踝关节早期活动，维持肢体的长度和力线。钢板固定最大的缺点是软组织的剥离，可产生伤口并发症和感染。
AO组织随后发展了加压钢板技术和置入物，一直使用到现在。文献报道，闭合骨折获得良好的功能结果为98%，并发症发生率为6%，而开放性骨折获得良好功能结果为90%，但并发症发生率近30%。
对于合并移位的膝、踝关节内骨折的胫骨干骨折，目前大部分学者推荐应用钢板固定治疗，当应用钢板固定延伸至关节周围的胫骨干骨折时，应该采用优化的钢板固定技术和间接复位方法，对软组织的处理也应小心谨慎。
为了减少胫骨干骨折后延迟愈合、不愈合和感染的发生率，常采用“经皮”钢板固定技术，以便在保存骨折环境的同时获得稳定的固定。此技术需固定伴随的腓骨骨折，预弯3.5mm动力加压钢板，使之与胫骨解剖结构相匹配，经小的切口放置钢板和螺钉。
（四）髓内钉固定
目前，交锁髓内钉固定是大多数胫骨干Ⅰ型、Ⅱ型和ⅢA型的开放性和闭合性骨折治疗的首选方法，尤其适用于多段和双侧胫骨干骨折。Busse等调查创伤骨科医生治疗胫骨骨折的方法，针对闭合骨折，80%的医生选择手术治疗。
（1）适应症：
高能量损伤机制
中至重度的软组织损伤
不能使用管型石膏或支具
成角畸形≥5°~10°
旋转畸形≥5°~10°
短缩＞1cm
移位＞50%
手术入路与髌骨、髌韧带的位置关系
A.髌旁内侧入路 B.经髌韧带入路 C.髌旁外侧入路 D.髌上内侧入路 E.髌上正中入路
伴同侧同节段腓骨骨折
腓骨完整
骨筋膜室综合征
同侧股骨骨折
难以维持复位
高龄，难以石膏或支具固定
胫骨干中段简单骨折
A.小切口置入点式复位钳 B.透视确定复位钳位置，以便决定小切口位置 C.在髓内钉插入前，经皮复位钳技术可以精确复位并维持斜形骨折
（2）禁忌症：
髓腔直径＜6mm
髓腔内广泛污染
严重软组织损伤，难以保肢
已有的畸形影响髓内钉插入
同侧已行全膝置换术
明显的关节内骨折
胫骨干中段开放骨折的复位
A.取出大块无软组织附着的骨皮质块并进行清洗消毒 B.将消毒后的骨块放回原位使用复位钳临时固定，达到解剖复位 C.术中透视显示复位钳固定该骨块，记住在扩髓和插入髓内钉后，需要去除该骨块 D.单皮质接骨板可作为临时固定，在髓内钉置入时维持复位
腓骨完整的胫骨中段骨折，选髓内钉还是钢板，还是都可以？
（五）背景
腓骨在关节外胫骨骨折外科治疗中对稳定性的影响是有争议的，一些研究表明，在关节外胫骨骨折的情况下，固定伴随腓骨骨折将增加稳定性。
(Trafton PG. Tibial shaft fractures. In: Browner BD, Levine AM, Jupiter JB, eds Skeletal Trauma.3rd ed.Philadelphia,PA:WB Saunders;2003:2131-2256.)
(Sarmiento A. Latta LL. 450 closed fractures of the distal third of the tibia treated with a function brace. Clin Orthop Relat Res.2004;428:261-271.)
而另一些研究则认为，固定不能提供额外的好处，是一种额外的外科手术。
(Marsh JL, DeCoster TA. Distal tibia fractures. Orthopaedic Knowledgeonline. Available at：http://www5.aaos.org/oko/description.efm？topic=tra002&referringPage=http://www5.aaos.org/oko/menus/trauma. cfm. Accessed December18.2003.)
(Marsh JL,Bonar S,Nepola JV,et al.Use of an articulated external fixator for fractures of the tibial plafond. J Bone Joint Surg. 19957 77: 1498-1509.)
(Pugh KJ, Wolinsky PR, McAndrew MP,et al. Tibial pilon fractures: a comparison of treatment methods. J Trauma. 1999: 47: 937-941.)
资料1：
根据本研究的结果，所研究的两种方法都是治疗闭合性非粉碎性孤立性胫骨骨折的合适方法，但使用髓内钉的患者更有可能需要额外的手术来实现结合，并且可能会有更多的疼痛抱怨在他们的四肢或膝盖。
资料2：
在完整腓骨的轴向加压条件下，IMN和LP均能提供稳定的固定，与标准的IMN相比，使用ASN没有任何优势。对于OTA型43，IMN导致了最高的刚度、负载到故障和故障能量。
资料3：
完整的腓骨对胫骨干骨折治疗增加稳定性，起到积极、有益的影响。
资料4：
认为Ender钉固定对胫骨骨折（并完整的腓骨）是一种可行的治疗方法。在这些骨折中，使用Ender钉有助于防止明显的内翻畸形愈合，并允许早期负重，从而允许早期动员创伤患者。
资料5：
胫骨下段骨折采用非锁定板和髓内钉治疗后，原发性愈合率较高。感染率、不愈合率和二次手术率相似。开放性骨折有较高的感染率、不愈合和畸形愈合。
资料6：
髓内钉治疗胫骨骨干骨折完整腓骨不是一个缺点，不影响愈合率，也不会导致复位、不愈合或畸形愈合。
资料7：
带锁髓内钉治疗胫骨骨折手术时间与术中出血量明显少于钢板内固定术，疗效好且并发症少。
资料8：
钢板内固定组破坏了骨折端血运，存在应力遮挡和应力集中，失败率高。而交锁髓内钉固定组损伤小，其生物力学特性更适合胫骨骨折愈合的需要，成功率高。交锁髓内钉固定胫骨骨折明显优于AO钢板。
资料9：
胫骨干骨折时采用带锁髓内钉治疗疗效比钢板固定更具有优势，值得在临床中推广。
资料10：
对于非扩髓交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折的患者，如果存在术后过早活动、内固定不佳、骨折端不稳和未进行功能锻炼等情况，应警惕延迟愈合的发生。
资料11：
胫骨干骨折患者的治疗中，微创经皮钢板治疗术对患者影响较小。
资料12：
针对胫骨开放性骨折患者，采用锁定加压钢板治疗能够极大的增强临床疗效，便于更好地愈合骨折，帮助患者实现早日康复。
资料13：
带锁髓内钉手术与微创经皮钢板手术都具有很多优点，合理选择适应症有利于患者术后早期恢复。
资料14：
交锁髓内钉与经皮微创锁定加压钢板两种微创手术方法治疗胫骨干骨折的疗效相当，均可以取得理想的效果。
资料15：
失败原因存在以下问题：
①骨折选择固定的方法有误；
②钢板选择与类型有误，钢板选择过短；
③胫骨解剖关系及骨折软组织损伤程度有关；
④螺丝钉选择过短；
⑤钢板与螺丝钉不配；
⑥过早负重或功能锻炼；
⑦骨折端骨痂生长过少或无，骨折延迟愈合或不愈合；
⑧过分追求解剖复位和坚强的固定，而忽视了骨的生学特性。
思路：
选择合适的病人（全身状况；预后评估）；
选择合适的方法（手术、非手术？髓内固定、髓外固定？掌握熟练度）
选择合适的材料（适应症、禁忌症）
--尺有所长，寸有所短
病例1：
病例2：
病例3：
病例4：
病例5：
病例6：
（六）体会
尽可能多应用髓内固定：符合生物力学、微创、减少软组织剥离！
不宜髓内钉：
1）髓内钉拟开口处的皮肤局部感染、烧伤，会有其他类型软组织损伤；
2）髓腔闭塞；
3）髓腔过于狭小；
4）外固定支架使用时间较长者；
5）骨髓炎患者；
6）骨折不愈合或畸形愈合。
以下情况尽量选择经皮、微创钢板插入技术：
1）骨骼未闭合的胫骨干骨折病例；
2）加压钢板，一般应用于简单的胫骨干中段骨折，虽然在多数情况下，对于该部位的骨折仍然首选髓内钉固定；
3）对于开放性骨折及伴有前内侧软组织损伤的闭合性骨折，应避免采用内侧钢板固定；
4）高水平运动员，为减少膝关节前方疼痛的风险。
来源：本文来源于骨视新野，课件作者马明老师（上海健康医学院附属周浦医院骨科），仅用于学习交流！