22种肝脏少见及不典型肿瘤的影像表现
囊腺瘤？
肝癌？
寄生虫？
囊肿？
脓肿？
肝转移常见，除少数有明显疼痛和致残内分泌病外，多数无症状，直至死亡时。
多发病灶，即使是小病灶，T2WI上也呈高信号。
意义：内分泌肿瘤肝转移是唯一被允许进行肝移植治疗的转移性肝脏肿瘤。
国内文献报道，肝脏的恶性黑色素瘤均为转移性。大多见于30岁以上成人，发病隐袭，恶性程度高，易转移，预后差，约10% ~ 20%的病例找不到原发灶。
肿瘤膨胀性生长，可有包膜，易出血、坏死、囊变。CT表现多种多样，偶有钙斑，无特异性。MRI因肿瘤出血、坏死、囊变等不同成分及黑色素含量多少不同可呈现多种信号改变，但表现为短T1、短T2信号可能是恶性黑色素瘤的特征。
NRH，为非硬化性结节。临床主要表现为非肝硬化性肝源性门静脉高压症。可能也与合并的自身免疫性疾病病情相关。
任何年龄均可发病，50多岁多见。NRH可表现为肝脏单发或多发占位，一般0.1-0.2cm，也可2-5cm，也可达10 cm
门静脉系统的微血栓或阻塞是造成NRH的基本病理改变，由于肝静脉窦扩张导致回流障碍从而产生再生结节。其病理改变的基础是门静脉的末级分支闭塞减少，血管内皮损伤，血供减少，肝细胞萎缩，周围血供正常的肝细胞增生形成再生结。
肝内血流不均衡分布及微循环障碍导致适应性重构，部分为可逆性改变( 1) 肝小叶由弥漫分布的小增生结节取代，结节无粗大纤维包绕；( 2) 门静脉分支狭窄、闭塞或形状异常、偏位；( 3) 汇管区炎症表现轻，肝细胞坏死不明显；( 4) 小胆管增生。
鉴别诊断：FNH——单发多见，星状瘢痕，较大结节形成，且其丰富血管及明显增生纤维组织。
肝细胞腺瘤是一种良性上皮性肿瘤，很少见，肝腺瘤生长十分缓慢，呈膨胀性生长，病程长。病理上肝腺瘤为富血管肿瘤间质内散在较大的薄壁血管。
边界清楚，有较完整包膜，相应表现为动脉期均匀中高密度强化，平扫和平衡期往往呈等密度。内可有脂肪变，无分叶( 95%) ，有假包膜( 25%) ，钙化少见( 5%) ，可出血( 25%) ，脂肪变性( 7%)。
特点：假包膜周围常见低密度环包绕，即透明环。其病理基础为瘤周挤压的肝细胞内的脂肪空泡增加。肝腺瘤可以由囊变、出血、钙化、脂肪或糖类组成，肝腺瘤均存在不同程度局灶至弥漫分布的脂肪变性，因此对肝腺瘤，T1高信号的病理基础可能为出血。
FNH：疤痕，无包膜，比肝腺瘤多胆管结构。
此例不典型在，边界不清晰，坏死较多，分叶。
含脂肝癌约占肝细胞癌的2%，高分化肝癌多见（约35%），特别是直径小于1.5cm者。
早期的HCC的脂肪变性多均匀分布于病灶，仅表现为密度减低，晚期可形成脂肪瘤样改变。特点：强化减低，可能与血管贫乏而坏死变性脂肪沉积有关。
肝含脂肿瘤包括肝癌、腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤、脂肪瘤、畸胎瘤、肝脏肾上腺剩余瘤、脂肪肉瘤及脂肪瘤及其他转移瘤（小肠来源，可合成肠肽，内含脂质）。如果肝硬化结节出现脂质，意味着正向着肝癌转变。
血管平滑肌脂肪瘤：CT表现取决于病灶内脂肪含量及与异常血管的比例，主要依靠脂肪的检出，如在脂肪成分中见到血管影则更具诊断意义。近50%的肝脏血管平滑肌脂肪瘤因缺乏脂肪而无特征性表现。肝脏的血管平滑肌脂肪瘤脂肪成分常很少，CT多不易检出，但是，肿瘤内常可见较粗大的血管影，即所谓“中心血管影。
肝腺瘤：CT平扫等密度或稍低密度病灶，有包膜，出血、钙化部位可为高密度，周围常见低密度“透明环”影包括含脂肪或出血的单发或多发肿块。
肝脏淋巴瘤为单一细胞为主堆积，病灶多密实、密度比较均匀；发生坏死时，病灶中央或边缘可见更低密度区，低密度区的范围明显小于肿瘤实质部分，也明显小于同等大小肝脏其他恶性肿瘤的坏死区。
肝脏淋巴瘤为乏血供肿瘤，增强后：动脉期大部分病灶强化不明显、门脉期、延迟期轻度强化或边缘强化、或双期均不强化。病灶内可见细血管穿行，而血管本身无狭窄、扭曲征象，把此种征象称为血管漂浮征，该征象比较有特征性。
患者多为中青年女性；
一般无肝硬化背景；
动脉期病灶内可见点状或条状血管影。
MRI薄层高分辨率同反相位技术可检出并确认病灶内少量成熟脂肪组织。
AML病灶的脂质是由脂肪细胞组成的大小不一的成熟脂肪组织块，即含脂的区域几乎是纯脂肪；而HCC和腺瘤病灶的脂质是肝细胞癌或腺瘤细胞发生了脂肪变性，即肿瘤细胞胞质内出现的脂滴沉积，即含脂的区域始终是水脂混合。
主要由上皮样细胞组成由于它不含有或仅含极少成熟脂肪组织，诊断非常困难。近50%的肝脏血管平滑肌脂肪瘤因缺乏脂肪而无特征性表现。
平扫呈等低或等稍高密度，动脉期增强扫描呈中等度强化，略欠均匀，本例瘤内有畸形粗大的血管，静脉期进一步强化或持续性强化，延迟期与肝脏等密度。
中央可见畸形扩张的动脉。或周边有明显强化的粗大畸形的血管。
呈快进快出强化模式。
儿童肝脏原发性恶性肿瘤中占50%~ 60% ，男女比例2~ 3 ：1。
最常见于5 岁以下儿童，尤其是3 岁以下的婴幼儿。90% 患儿血清甲胎蛋白(AFP) 增高。
成人全球至今报道不足30例（统计到2002年）。
分上皮型和上皮间质混合型。成人多为上皮和间质的混合型。
CT表现：多呈低等混杂密度的圆形肿块，边缘清晰或不清。单发多、右叶多、外生型多、出血坏死多、囊变多、钙化常见。增强后可见瘤内裂隙形、类圆形和不规则形的多发更低密度区。大结节内小结节，可有淋巴结肿大。
小儿预后良好（治愈率60%以上），成人型预后较差。
原发性肝癌：儿童少见，发病年龄多大于3岁，瘤灶内钙化少见，呈小点状，常伴有肝炎病史及肝硬变表现。
肝内转移瘤：通常为多个或单个大小不一低密度结节，主要分布于肝的外围部，环形强化，AFP一般不高，年龄较大。
肝横纹肌肉瘤：发病年龄约5~ 11 岁，肿瘤边缘较清楚，可位于肝门区或左右肝内，呈不均匀低密度占位，出血坏死少见，罕有钙化，AFP阴性。
肝脏未分化胚胎性肉瘤：发病年龄4 ~ 8岁，AFP阴性，CT表现为肝内单发的大囊腔，内含结节状或云絮状（“鱼肉状”）软组织密度影，可有厚薄不一边缘模糊的强化分隔，具有特征性，可助鉴别。
肝脏上皮样血管内皮瘤亦称组织细胞样血管瘤。是一种比较罕见的血管源性肿瘤，病因不明，多见于成年妇女，可能与口服避孕药有关，是一种罕见的介于血管瘤和血管肉瘤之间的低度恶性间质肿瘤，具有上皮样细胞和血管内皮细胞。
CT表现：肿瘤较多位于肝脏周边区域，肝包膜无膨隆，由于受病灶纤维间质的牵拉而使肝包膜皱缩、甚至内缩（需要与胆管细胞癌鉴别）。CT平扫为低密度，中央可有更低密度，部分病灶可有钙化。增强后动脉期主要表现病灶边缘区强化为主，可表现为渐进性强化，而中央更低密度区也无强化。
MR表现：T1WI上肿瘤呈低信号，T2WI 上为高信号伴低信号晕圈。含水丰富区显示高信号，而凝固坏死、钙化、散在出血为低信号。肝动脉血管造影显示肿瘤血供丰富，肝包膜下病灶可呈碗状染色。
与血管肉瘤鉴别：血管肉瘤为高度恶性肿瘤，多见于50~ 70 岁老年男性。CT表现病灶平扫多为低密度，内可有胆管扩张；增强扫描动脉期多呈中心斑点、条片状强化，门脉期及平衡期呈现边缘结节状强化；如果有坏死和出血时相应可见液性低密度灶及高密度影，延迟扫描可见液-液平面形成。
与转移性肝肿瘤的相鉴别，转移性肝肿瘤影像表现较为复杂，可以类似于血管内皮瘤，也可表现为环形强化，或者无特殊强化方式。
肝血管内皮肉瘤起源于血窦内皮细胞。
肝血管肉瘤男性多发，发病年龄较大。临床病史也比较重要，有钍胶、砷、氧乙烯、激素类、镭、氯丁二烯、铜及肼类接触史，
小病灶多表现为中心动脉期强化，门脉期远心状向周围强化，大的病灶强化可呈“靶状”，有时表现为“棒棒糖”征。延迟期肿块强化略减退，肿块略缩小。
肝内巨大占位，有明显渐进性强化、中心结节状强化，且伴出血、坏死，AFP不高时，要考虑肝血管肉瘤的可能。
肝肉瘤来源于肝内血管、淋巴管、胆管周围的结缔组织及囊肿、脓肿壁和肝硬化的再生结节等。
分血管源性肉瘤：血管内皮肉瘤、外皮细胞肉瘤卡波西氏肉瘤，
非血管性：纤维肉瘤，平滑肌肉瘤，间皮肉瘤，粘液肉瘤。
肉瘤特点：巨大，囊实性，不规则强化。
肿瘤来源于肝内上皮组织者称为原发性肝癌，来源于间叶组织者称为原发性肝肉瘤，包括肝血管肉瘤、肝血管内皮细胞肉瘤、肝血管外皮细胞肉瘤、平滑肌肉瘤、肝神经鞘膜肉瘤、纤维肉瘤、肝恶性纤维组织细胞瘤、淋巴瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、Kaposi 肉瘤及类癌等，极为少见。
癌肉瘤（carcinosarcoma）指在一个肿瘤中既有肯定的癌成分，又有肯定的肉瘤成分。
肿块周边结节、子灶出现早期强化以及肿块中央大片坏死与肝细胞癌相似，而肿瘤内逐渐强化的索条状、条片状间隔等征象为肿瘤间质成分强化相似，此征象较为少的在肝细胞癌和胆管细胞癌中出现。
肝癌肉瘤患者多为中老年人，男女之比为15：6，多继发于肝樱花，且HBsAG阳性，肿瘤较大，多单发；肿瘤边界多清楚、光滑，密度不均，极少出现钙化(平滑肌肉瘤钙化相对多见)；少数可见瘤周子灶、门静脉癌栓以及局部组织器官侵犯的
当CT等影像学提示肝脏内肿块表现为单发、巨大囊实混合性肿块，甚至以囊性密度为主，AFP不高时需要考虑本病。
好发于儿童，成人罕见。50％见于6～10岁，90%<21岁。
本病恶性程度高，生长速度快，多数较完整假包膜存在，病灶巨大、边界清楚，病灶囊性成分比例较高，病灶内不规则出血较多见，实性成分较少，即使有，多位于边缘，可有强化。有时可见高密度出血区，中间可有多个高密度、厚薄不等的分隔，分隔可有延迟强化。
可有包膜或内部钙化，虽然大体病理及超声检查提示肝脏原发性未分化肉瘤为实性肿块，但CT常有不规则囊性改变，这与肿块黏液基质富含水分有关，此为肝脏原发性未分化肉瘤的典型表现。增强扫描肿块实性部分有延迟强化，此为肝脏原发性未分化肉瘤的另一特点。
应该与肝母细胞瘤、囊腺瘤鉴别（囊腺瘤的分隔厚薄相对均匀）。
这组肿瘤的形态特点与血管外皮瘤相互重叠，将其分为3 类：成人婴儿型肌纤维瘤病( infantile type myofibromatosis) 、血管球外皮细胞瘤( glomangiopericytoma) 和肌性血管周细胞瘤( myopericytoma)。
肌性血管周细胞瘤，除了具有与成人婴儿型肌纤维瘤病、血管球外皮细胞瘤相似的血管特征外，主要的组织学特点是胞质中嗜酸性的圆形或卵圆形细胞围绕血管腔成同心圆状排列。间质可以出现玻璃样变性和黏液变性。
肌性血管周细胞瘤特别需要与血管平滑肌瘤鉴别。
目前认为属恶性倾向未定的肿瘤或交界性肿瘤。
肝脏血管肌性周细胞瘤：是新列入WHO软组织肿瘤病理分类的肿瘤，也叫血管周肌细胞瘤或肌性血管周细胞瘤。大多数为良性，生长缓慢.极少数可以是恶性血管周肌细胞瘤.
病理特点为具有嗜酸性的圆形、卵圆形细胞（它向血管周围肌样细胞或称肌周细胞分化）围绕血管腔形成的典型的同心圆状结构。可伴有间质透明变性、骨化和巢状淋巴组织增生。肿瘤须与血管外皮瘤，血管平滑肌瘤及Kaposi型血管内皮瘤等相鉴别。
免疫组化：SMA、actin(+)，desmin（肌间线蛋白）部分(+)。CD34、CD99和bcl_2(-)。
多见于中老年男性，男女2:1，与胆管结石、炎症的长期刺激有关。肿瘤多发生于胆总管，源于肝内胆管者少见。
根据有无粘液分泌，分为粘液型和非粘液型，瘤体质地较软，倾向于沿胆管粘膜表面“虫爬”样播散。因分泌大量黏液不易排出，形成较多胶冻样物淤滞。故可导致胆管广泛扩张。
胆管内乳头状瘤容易恶变，病理学分为4型：I型和lI型，低度和高度不典型增生的胆管上皮细胞；Ⅲ型，原位癌和微观侵犯的腺癌；Ⅳ型，乳头状腺癌并基质侵犯。
该肿瘤导致的胆管扩张与其它病变不同之处在于：与肿瘤大小不成比例；肿瘤近端及远端的胆管均有扩张，此外胆管扩张往往以肿瘤所在位置最为明显，与其他肝叶、段的胆管扩张程度不成比例，有人认为这是IPNB特征性表现。肿瘤多为乏血供，以及胆汁残留于肿瘤内有关。
典型CT表现：胆管内边界清楚的肿块，及胆道内粘液形成。病变局限于某一段胆管或沿着胆管弥漫生长．但始终位于胆管内，无肝叶萎缩，门静脉侵犯和局部淋巴结转移
胆汁淤积引起的反复发作的胆道感染和继发胆汁性肝硬化。
发生于肝内胆管或肝外胆管，中老年男性多见。
导管内充填肿瘤的分泌物，乳头状的栓子及继发感染。
部分CEA升高。
起源胚胎胆管，分布于肝实质，为胚胎时期肝内细小胆管发育障碍所，与胆管无沟通。
弥漫分布小于1.5cm囊性灶，多不强化。
继肝脏血管瘤位于第2 位的肝脏的良性肿瘤，几乎都发生于婴幼儿和儿童期，偶见于成人。
为无或少血供。多发囊型需与Caroli 病鉴别，其囊性灶不与胆道相通。
囊性为主的肝间叶性错构瘤需与肝未分化胚胎性肉瘤鉴别，肝未分化胚胎性肉瘤有厚薄不等的间隔及内壁软组织壁结节，而前者无壁结节。
该肿瘤的发病机制概括起来主要有门管区原始间质异常发育伴胆管板畸形、缺血性以及肿瘤性病变等。
分为囊性为主或实性为主2个主要类型。
龄通常为2周岁以内。
多数学者认为胆管畸形引起小胆管囊性扩张，加之血管内膜纤维化引起血液循环的障碍，使得肿瘤内液体存留，进而导致本病的发生。
病史，年龄，性别，实验室检查（如AFP等）很重要
多发病灶不一定都是转移，如血管内皮瘤等
单发较大肿瘤也常常可以是转移，如间质瘤。
囊实性病灶观察壁的厚度，张力，血管，及分隔的特点。
肉瘤多囊实性，不规则分隔渐进性强化。
晕征多见于脓肿与炎症。
假包膜多见于肝癌与腺瘤，两者常可出现脂肪变。
病灶内和周边出现血管或血管样结构的，需考虑到血管肌性周细胞瘤，上皮样血管平滑肌脂肪瘤，血管肉瘤等。
鉴别诊断意义：手术与否，手术方式选择。如FNH一般不手术，腺瘤一般需要手术。