祝谌予治肺泡蛋白沉着症案
什么是“大白肺”?
健康的肺是由通气功能正常的肺泡组成,这样的肺泡充满了空气,在X光和 CT 上都是透光正常肺的,并且显示为“黑色”。
大白肺,肺部有严重的疾病,比如肺炎或者肺部肿瘤,或者有大量的积液,让健康的肺泡组织被破坏。肺里的密度增高,透光性变差,这时在大白肺 X 光和 CT 上就表现为“白色”。
当白色覆盖到至少一半的肺(或者白色面积达到 70%~80%)时,通常就被叫做“白肺”。 因为“白肺”会造成缺氧。肺的作用是呼吸,目的是把空气中的氧气通过肺泡输送到送到全身的脏器,维持细胞新陈代谢。当出现大面积白色,说明肺泡中充满分泌液或细胞成分,能吸入的空气就会越来越少,从而影响呼吸功能,造成低氧血症,严重的话甚至会出现呼吸困难、缺氧、窒息的感觉,乃至危及生命。
“大白肺”?中医辨证论治
所谓“大白肺”乃现代医学影像学术语,原因就是肺子里有“水”,不管是病毒还是细菌导致的,辨证其实并不难,属于痰饮、痰湿、痰浊、痰淤范畴,总结就是“痰”!
中医有言: "百(怪)病多由痰作祟”、“痰生百病食生灾”。痰饮为寒湿阴邪,多由肺阳虚、脾肺阳虚、脾肺肾阳虚,不能正常运化排泄水湿所导致,总结而言,就是阳虚为本,寒湿凝聚为标,本虚标实之证。
知道了“大白肺”的病机,治其实就不难了,既然属于“寒湿” “痰饮” “阴浊”范畴,就当用辛温通阳、温肺化饮、温肾散寒、补土生金之法。
祝谌予治肺泡蛋白沉着症医案
辩证思路:咳嗽 咳痰 呼吸不利 壮热 痰白
张某,男, 44岁,采购员。1978年6月16日初诊。
主诉:咳嗽、咯痰、胸痛、进行性呼吸困难1年。患者于1977年3月突发高热,伴咳嗽、咯痰,经胸透诊为“肺部感染”,用青、链霉素及庆大霉素等药治疗2个月,发热消退,但咳嗽、咯痰未见明显好转。咯痰呈白色泡沫状。每日10余口,胸胁经常疼痛,疲乏无力,胸闷气短,平地走路较急或上三层楼时即感气不接续,连连作喘,纳食减少,体重减轻约15kg。1978年3月收住我院内科。既往无慢性咳嗽史。
入院时体检:体温正常,脉搏84次/分,血压100/80mmHg,呼吸17次/分。发育营养正常,神清合作,面部及手背皮肤较黑,掌纹较深,齿龈、舌上见色素沉着斑,口唇及指甲轻度发绀,杵状指。两肺可闻散在干哕音,右肺底可闻湿性哕音,左肺底偶闻湿哕音。呼吸音普遍较低。心律齐,无杂音,心界正常。
胸片示两肺中下野均有广泛片状浸润阴影,边缘模糊,以下野为多见,部分有融合,其间有腺泡状结节影,无明显肺间质纤维化及肺动脉高压的表现。
痰病理检查:有大量粉染蛋白样物(PAS染色强阳性)。
根据以上病情,拟诊为“肺泡蛋白沉着症”。4月10日行开胸术做肺活检,病理报告证实为本病。
5月6日开始采用肝素、糜蛋白酶溶于生理盐水中超声雾化吸入,并予活血化瘀中药6剂,病情未见明显改善,邀请祝氏会诊。
现症:咳嗽,痰白黏不易咯出,两胁隐痛,胸中满闷,气短不足以息,上楼或活动稍多则气促,乏力纳差,颜面晦黯不华,唇甲青紫,二便如常,脉沉细弦滑,舌体胖有齿痕,舌下静脉瘀张。
辨证立法:胸中大气下陷兼瘀血阻络,痰浊不化。治以升举大气、活血通络、肃肺化痰,方宗升陷汤加味。
处方:生黄芪25g,知母10g,柴胡10g,升麻3g,桔梗10g,当归10g,川芎10g,丹参15g,旋覆花10g(布包),海浮石10g (布包) ,葶苈子10g,生薏苡仁25g。每日1剂,水煎服。
服中药期间仍继续应用超声雾化吸入治疗。
服上方6剂,病情明显好转,饮食增加,气短减轻,因痰量同前乃于前方加杏仁12g。续服30剂后,饮食由每日450g增至750g,行路及上楼亦不觉气短,并从7月14日开始慢跑锻炼,以后逐步增加运动量, 7月26日以后,每天清晨可慢跑3000m。肺功能检查:第1秒时间肺活量由治疗前89.5%恢复到100%,氧分压由69.4mmHg升至80. 2mmHg,肺内分流由12.4%降至7.32%;生理死腔由44.2%降至26.77%。
胸片复查:肺内阴影无显著改变。由于病情平稳,于1978年7月27日带方出院返回当地。
处方:生黄芪25g,党参15g,知母10g,桔梗10g,柴胡10g,升麻3g,旋覆花10g (布
包) ,黛蛤散 15g(布包) ,紫菀10g,杏仁10g,白前10g,冬瓜子30g。服法同前。
按:大气下陷一症,近代名医张锡纯于《医学衷中参西录》中论述颇详。张氏认为所谓“大气”即《内经》之宗气,“名为大气者,诚以其能撑持全身,为诸气之纲领,包举肺外司呼吸之枢机……此气一虚,呼吸即觉不利,而且肢休酸懒,精神昏愦,脑力心思,为之顿减”。祝氏认为,本案以典型之大气下陷为其主要见症,然而胸中大气一虚,津液失却敷布,血行瘀滞不畅,故又兼痰浊与瘀血之证。
治疗时如果只看到痰浊与瘀血之标,不顾大气下陷之本,病人痛苦实难解除。故拟用张氏升陷汤为主升举下陷之大气,复加当归、川芎、丹参化瘀通络;旋覆花、葶苈子降气肃肺;海浮石、生薏苡仁化痰健脾,力补原方之不逮。辨证明确,立法遣药精当,故收效迅速。
肺泡蛋白沉着症系,中医无此病名,当然也不可能知道用哪些药物可以消除肿泡所沉着蛋白物质。祝氏强调对某些疑难病症必须遵循中医辨证论治的原则,本案在使用超声雾化吸入疗法基础上,仅服中药30佘剂,患者的肺功能、症状等均有明显改善和好转,获得较满意临床疗效,但肺内病变并未消失,尚需深入研究。
《医学衷中参西录》:升陷汤
【处方】生黄耆18克 知母9克 柴胡4.5克 桔梗4.5克 升麻3克
【功能主治】治胸中大气下陷,气短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘,或气息将停,危在顷刻。兼见寒热往来,或咽干作渴,或满闷怔忡,或神昏健忘,脉沉迟微弱。
【用法用量】水煎服。
气分虚极下陷者,酌加人参、萸肉。