郝万山讲《伤寒论》：桂枝汤的适应证

大家好，时间到了，我们上课。
　　讲义的第18 页，“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”太阳病应当汗解，如果先用了发汗的方法，（表邪）没有解除的话，也许是病重药轻，也许是这个人的特殊的体质，一汗不解，你可以再汗。结果你一看一汗不解就着急了，“而复下之”， 这个“复”字当“反”字来讲。反复反复是个同义词，你怎么知道当“反”字来讲？因为后面说“而反下之”，你就知道原来这个“复”当“反”字来讲。你反而用了下法，所以他强调了“脉浮者不愈”， 这个脉浮病不好是病在表的缘故，浮为在外，你反而用了下法，当然这个病就不会好了。
    在这种情况下，脉浮，病在外，要解表的话，还能用麻黄汤吗？不能用麻黄汤了。所以这一条，45条，就属于我们这里所说的表证汗、下后，正气受挫，表证仍在这个范围。
　　56 条我们刚才谈过了，下面我们看第15 条，“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方如前法，若不上冲者，不得与之”。这一条注家比较困惑的是，“其气上冲”是什么意思。有人说，是肺气的上逆，肺气的上逆不就是咳嗽和喘吗，咳嗽和喘单用桂枝汤可以吗？不可以。有人说是胃气的上逆，胃气的上逆不就是恶心、呕吐吗？恶心、呕吐单用桂枝汤行吗？也不行。所以我们讲的“其”是代表太阳，“气”是代表太阳的阳气，“上冲”不是一个病证的表现，可以理解为一种病机，什么样的病机呢？就是太阳病误下以后，太阳的阳气还可以向上向外，抗邪于表，上冲是和下陷是相对而言的，所以我们姑且把“其气上冲”理解为太阳阳气能够向上向外抗邪于表的病机的概念。它的临床表现是什么呢？那就是在表的邪气没有解除，表证仍然存在，这就是它的临床表现。当然可以用桂枝汤，这也是正气下陷受挫，而表邪未解，仍然可以用桂枝汤的一个例子。第15条。“若不上冲者，不得与之”，如果误下以后，太阳的阳气不能向上向外，抗邪于表，言外之意，表邪就会乘虚内陷，证候就会发生变化，当然就不能再用桂枝汤。
　　以上我们讲的这些桂枝汤的适应证，基本上我们这里原前5 条都概括了，这前5 条的内容都是由于外邪所引起的病证在表的一些证候。至于第6 条，是非外邪所致的营卫不和，这就是我们下面要谈到的第53 条和第54 条。
　　先看53 条，“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”53 条没有说太阳病，更没有说伤寒、中风，它笼统的说病，它的临床表现就是一个“常自汗出”，这就是它的临床特征，临床症状，没有脉浮，没有恶风寒，没有头项强痛，所以它不是外邪所造成的。
　　营和卫是运行于体表的气血，在体表运行的气，就是卫气、太阳之气；在体表运行的血，就是营血。气血之间，营卫之间有相互协调，相互资助、相互制约的关系。当我们生理机能失调的时候，尽管没有外邪，它也可能导致营卫之间的失和、气血之间的失和。
　　53条、54条就是讲的营卫气血之间失和造成的这种失调的证候。这个“病常自汗出”，是卫阳不足，没有卫外的功能，或者卫外功能失司，卫阳不足，卫外功能失司，结果营卫失调，卫阳不能固护营阴，营阴外越，结果导致了病人经常自汗。仲景对它的病机解释说这是矛盾的主要方面，在卫气而不在营气，主要是卫气和营气不能够相协调，怎么协调它们二者之间的关系呢？那就是用桂枝汤稍稍的发一点汗，让卫气感觉到还需要营阴来制约我，还需要我承担保护营阴的作用，就是这么一个意思。卫气和营气之间的关系已经脱节了，现在用桂枝汤调和一下营卫，发一下汗，使卫气感觉到它和营气之间还应当有保护营阴的责任，还应当有接受营阴资助的这种权力，这样就能够达到调和营卫的效果。
　　接着我们看54 条，“病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”这里也没有说太阳病，也没有说中风，也没有说伤寒，没有头项强痛，没有脉浮，所以它不是外邪所造成的。“病人脏无他病”，就是内脏没有什么特别的病，患者饮食正常，睡眼很好，二便正常，它的临床特征呢，只是时时，“时”就是时时，就是常常。一阵发热，随着发热之后就出现了自汗，“而不愈者”，反复发作，经久不愈，就这么一个证候，一阵发热，随后汗出，反复发作，经久不愈，能吃，能喝，能睡，二便正常，内脏没有毛病，没有外感。

这种发热，从临床的角度来看，实际试体温表的时候，常常体温是正常的，只不过是病人自己觉得热罢了。仲景还强调这是卫气不和，怎么治疗呢？“先其时发汗则愈”， 应当在发热汗出之前，先给他用桂枝汤发汗。这样先把营卫调和好了，到它该发作的时候就不发作了。你不要在他汗正出得正多的时候给他喝桂枝汤，给他喝粥，给他盖被子，这时候可能汗出的过多。所以这就涉及到了一个时间治疗的问题，对于发作性疾病，在它发作之前用药。有的病人呢，他把握不住自己发作的时间；有的病人，他的病情发作时间常常是有规律的，可以在发病前一个小时，一个半小时左右吃药，这个时间是我们从临床中来的。发作没有规律的，只有在他的发作间歇期间用药，不要在正出汗的时候用药。
　　我在东直门医院做住院医生的时候，在门诊有一天来了一个病人，我想起来那个病人当时是56 岁，南方人，说的一口南方话。我似懂非懂，听他的话，非得听好几遍。我印象很深刻，56 岁。他说，大夫，我这个病不太好治，在你们医院治了三个月了，我说你是什么表现啊，我就是每天下午一到三点钟，身上一阵热，热完了要出一身大汗，汗要出到什么程度呢，一件棉毛衫湿透了，一件衬衣湿透了，把这两件衣服连裤子都换掉以后，我下午才能继续工作，这个烘热汗出的持续时间，从三点钟开始，到四点钟汗就出完了，换了衣服还能够继续工作。我就看看他前面看过的病历，有养阴敛汗的，有益气固表的，有清里热的，在我能想到的治疗多汗的方法，前面的医生都用到了。特别是我上次看病的那个医生，他用了敛汗固表的方法。

我记得药味用得多，药量用得大，如麻黄根30 克，浮小麦50 克，煅牡蛎50 克，分心木（就是核桃的隔膜）20克，金樱子30 克，在我能够想到的所有收敛的药，所有的敛汗固表的药，全用上了，我心想，这恐怕得有效，这要没有效的话，我绝对没有办法。我说，老先生，你吃了上次这个方子怎么样啊，他说，这个方子吃了一回我不敢再吃了。我问为什么不敢再吃了，他说我上午吃完这个药以后，下午三点钟我还是热，这么一热呢，过去我热完了，汗出完了，换了衣服还能工作，那天下午，确实不出汗了，但热了我一下午，一直到下班身上还是热，热得我心烦体躁，汗是没有出，衣服也没有换，但是我不敢再吃了。我一听这话，我说老先生，既然止汗不行的话，我给你发发汗。他愣住了，他说大夫，我看了这么长时间的病，没有一个大夫说要给我发汗的，他说这发汗行吗，他看着我太年轻，对我不太信任。他说要是吃了你的药没有效果怎么办？我说吃了我的药没有效，我带你去找我的老师。
　　因为那个时候，有些老大夫不出普通门诊，所以有的病人要找老大夫看病是很困难的。他一听这个很高兴，他说，那你给我开方吧。我开了三付桂枝汤，我那时候不太会用这个方子，我也没有告诉病人怎么吃。好，拿了三付药之后，第三天他来了，他说大夫，吃了你的药什么感觉都没有，还是那样。我就带着他去找胡希恕老师，胡希恕老师是当年我们东直门医院特别善用经方的老前辈，那时候他不出普通的门诊，他只在特殊的门诊，给我们的一些高级干部看病。我说胡老，我给您带来了一个很疑难的病人，这个病人呢，每天下午到了三点钟就开始烘热，然后开始出汗，出汗出到换两件衣服的地步。以前的医生益气固表，敛汗收涩都不行，我给他用了桂枝汤想发汗。然后他就开始问病人，这个方子你怎么吃的。我发现这个病人吞吞吐吐的说，我早一次，晚一次。后来回想起来，他根本就没有吃我开的药，他就等着我带他去找老大夫看病，他不信任我，更不相信出汗那么多还能够发汗，所以他根本没有吃我开的药，第三天就来了，要我带他去找老大夫，胡老说你的方子开的好，你怎么给他吃的？我说我也没有怎么说呢，病人也吞吞吐吐啊。胡老说，你这样，每天就吃一回药，你不是下午三点钟有烘热，有出汗吗，那你就在一点半钟左右就吃一次药，吃完之后，你不是在办公室吗？多喝一些热水。我记得那时候好像是秋天吧，多喝一些热水，然后在办公室的沙发上稍稍坐一坐，穿的衣服稍稍厚一些，能不能先潮潮的出一点汗，到了二三点钟看他热得起来还是热不起来。
　　好，就开三付试试，这个老头很高兴的走了。第四天来了，特别高兴，他说，大夫，这发汗的方法还真不错，他说我头一天中午吃完这个药以后，喝了点水，身上潮潮的出了一点汗，根本就不用换衣服，到了三点钟该发热的时候，我就等着它发热，结果热不起来，或者是热的劲不大，随后出的汗不多，我只把最里面的衣服换了。到了第二天，比头一天的热更轻了，我觉得衣服不换就可以了。到了第三天呢，就热得更轻了，根本就不用再换衣服了，所以这方子是有效的。我就说再开三付，他说要不要再找老大夫，我说不用了，老师很忙。好，又开三付。后来就好长时间没有再来，过了三个月以后，我从门诊调到病房。有一天他来说，上次呢你带我去找胡老看了病以后，前前后后吃了六付药，从此以后不再有烘热，不再有出汗了。可是最近又有一点汗，你看看这个方子还能不能再用？我说可以。我再给他开桂枝汤，原方6 付。他说郝大夫，看来你们的工作经常变动，我吃完这个药以后不再复发，我就不再找你；再复发的话，不管你走到哪里，我才会找到你的。你想想工作的调动总会有轨迹的吧，总会有人知道吧。现在三十年过去了，他没再来找我。
　　这是一个男性更年期综合证前后的一种植物神经功能失调的一种表现。其实这种情况，在临床上很常见，我们不一定都用桂枝汤。有的需要用清热的，有的需要用滋阴清热的，有的需要用益气固表的。但是调和营卫法，桂枝汤法，在治疗这类病的过程中，在其它方法都不好用的时候，别忘了用桂枝汤先其时发汗，这也是一种很好的治疗途径。
　　以上我们讲的都是桂枝汤在太阳病篇的适应证，桂枝汤在其它病篇，还有不少的适应证的条文，这些呢，我们到后面的各篇再具体谈。归纳起来，我把它归纳为这6 条，我想通过我们这次来学习《伤寒论》，我们就可以认识到桂枝汤不是一个单纯治疗太阳中风证的一张方子。它在治疗表证的过程中有广泛的应用范围，所以我们应当学会它的使用。