炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）的临床病理特征与鉴别诊断
炎症性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）是近年来被命名的主要发生于软组织和内脏的少见间叶性肿瘤，临床和影像学易误诊为恶性肿瘤，其病理组织学形态复杂，诊断较为困难。本文结合文献对4例炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）进行临床行为、组织形态及免疫表型分析，探讨炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）的临床病理特征与鉴别诊断，旨在提高对该病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院2002年4月～2006年5月间病理诊断为炎症性肌纤维母细胞瘤的病例4例。例1，女，50岁，右上腹不适，胃内发现肿物2年入院，行胃大部切除术。例2，女，48岁，右肺上叶占位，疑为肺癌入院，行右肺上叶切除术。例3，男，40岁，因肠梗阻入院，行一段小肠切除术。例4，女，55岁，左上肺占位，低热10天入院，行单纯肿瘤切除术。4例均自手术日期随访至2006年10月。
1.2 方法
手术切除标本经10%甲醛固定，常规制片，HE染色，进行常规病理学检查。免疫组化采用SP法，试剂购自上海长岛生物技术有限公司，选用的抗体为Vimentin、SMA、MSA、Desmin、CD68、S-100、CD34、CD117、Myoglobin、CK、EMA。
2 结果
2.1 临床特点
4例炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）中患者年龄为40～55岁，平均47.5岁。发于肺部者2例、腹腔脏器2例；临床表现为发热、体重减轻、疼痛者1例，肠梗阻1例；术前1例误诊为胃癌，1例误诊为肺癌。4例病例术后均恢复良好，随访5～54个月，无1例复发和转移。
2.2 病理特点
大体：例1，胃下部大部分切除标本中，胃后壁黏膜见一2.5cm×2.1cm×1.2cm肿物，界不清，质硬、均等，固定，未突破浆膜层，肿瘤上方黏膜缺损灶0.8cm×0.7cm;例2，右上肺叶14cm×13cm×3cm，距支气管切缘2.0cm处肺被膜下见一3cm×2cm×2cm肿物，质中等，灰白色、灰褐色，界尚清，未浸润肺胸膜；例3，肠管一段长18cm，距一侧切缘8cm处见肿物4cm×3cm×2.5cm，肿物椭圆形，表面附有肠黏膜，切面灰红，质韧，黏液感；例4，左上肺肿物3cm×1.5cm×1.5cm，见假包膜，切面灰白，褐色，质软。
镜检：4例镜下组织形态大致相似，主要病变包括：
（1）纤维母细胞样梭形细胞增生，多呈席纹状排列。梭形细胞大，形态不太一致，胞浆淡嗜酸性，可见核仁，异型性不明显，偶见核分裂。少数细胞肥大似神经节细胞，核肥大；
（2）疏松黏液水肿样间质伴大量小血管增生；
（3）病变部位散在分布大量浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞及少量中性粒细胞、泡沫样组织细胞。
2.3 免疫组织化学
4例纤维母细胞样梭形瘤细胞均呈Vimentin、SMA、Desmin强阳性表达，MSA阳性表达，CD68少量泡沫样组织细胞阳性表达；S-100、CD34、CD117、Myoglobin、CK、EMA 4例肿瘤细胞均呈阴性结果。免疫表型提示纤维母细胞样梭形瘤细胞为肌纤维母细胞性瘤细胞。
3 讨论
3.1 炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）的临床特点
炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）是由肌纤维母细胞以及浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等炎细胞组成的病变，曾以炎性假瘤、浆细胞肉芽肿、黄瘤性炎性假瘤等命名用于临床病理诊断及报道于文献中，并认为该类病变是一种非肿瘤性炎症性病变。近年来文献报道炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）出现染色体2p23重排，支持炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）是一种真性肿瘤，而不是单纯炎症病变。目前已列入WHO软组织中间肿瘤。炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）常见发生部位在肺部。1995年Coffin等分析了84 例肺外炎性假瘤的患者，认为人体多种器官如脑、眼、鼻咽部、肝脏、膀胱、子宫等均可发生。以后陆续有报道发生在腹腔、腹膜后、上呼吸道、躯干、四肢、中枢神经系统、皮肤等。ITM多发生于儿童及年轻人，平均年龄10岁，中位数为9岁。本组4例炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）患者年龄均在40岁以上，这是否与收集病例数较少和地域局限性有关，需进一步观察。炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）临床表现为肿块、发热、体重减轻、疼痛及随部位而异的症状（如胸痛、呼吸困难、肠梗阻等）。
3.2 炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）的病理特征
（1）炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）大体表现为孤立或多结节的肿块，大小：2.4～20cm，平均9.6cm;肿瘤界限清楚，无包膜，可形成假包膜，质地坚实，部分区域稍软。切面灰白或黄褐色，编织状或黏液样，局部可见坏死。
（2）炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）镜下表现多样，Coffin等提出3 种组织学类型：①黏液型：以黏液、血管、炎症细胞为主，类似结节性筋膜炎；②梭形细胞密集型：以梭形细胞为主，夹杂炎症细胞，类似纤维组织细胞瘤；③纤维型：以致密成片的胶原纤维为主，类似瘢痕组织。本文4例符合①、②型的混合。
（3）免疫表型：瘤细胞表达Vimentin、SMA、MSA、Desmin，其中泡沫样组织细胞表达CD68，瘤细胞不表达 S-100、CD34、CD117、Myoglobin、CK、EMA。近年有文献报道肌纤维母细胞表达间变型淋巴瘤激酶（ALK）。肌纤维母细胞是由Gabbiani等通过电镜首次提出，它既有纤维母细胞的特点， 又有平滑肌细胞的某些特点。之后许多学者通过免疫标记发现炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）中的纤维母细胞样梭形瘤细胞表达SMA及MSA等平滑肌源性标记物，因此认为SMA及MSA阳性反应是诊断炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）的重要标记。
3.3 炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）的诊断及鉴别诊断
炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）临床和影像学无特异性表现，易误诊为恶性肿瘤，确诊依靠病理。笔者通过本组病例的研究和复习文献认为炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）的病理诊断可根据：
（1）组织学形态：肿瘤主要由增生的纤维母细胞样细胞构成，排列成树状或席纹状，其中可见胶原化及黏液水肿；
（2）以浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等炎细胞浸润为背景；
（3）免疫组化：纤维母细胞样瘤细胞呈Vimentin、SMA、MSA、Desmin阳性表达。
由于炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）中的瘤细胞具有平滑肌细胞和纤维母细胞的形态特征，瘤组织间可见胶原化纤维组织、黏液水肿样变及炎细胞浸润，使得炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）组织学变化多样。因此，病理诊断时应与以下软组织肿瘤和瘤样病变鉴别：
（1）纤维瘤病：纤维瘤病以成束的纤维母细胞伴有不同数量的胶原为特征，瘤组织内无混合性炎细胞浸润，瘤细胞SMA及MSA阴性。
（2）神经鞘瘤或神经纤维瘤：前者有包膜，分束状区和网状区，瘤细胞更长，胞核两端稍尖细，排列呈栅栏状；后者无包膜，瘤体由纤维束组成，有触觉小体或丛状结构，纤维波浪状。两者表达S-100蛋白、MBP等神经源性标记，不表达肌源性标记物。
（3）血管肌纤维母细胞瘤：多发生于女性会阴及生殖道，肿物与周围组织界线较清。梭形、肥胖细胞聚集在血管周围，常见双核和多核瘤细胞，瘤细胞多表达雌、孕激素受体。
（4）平滑肌瘤：瘤组织以均匀一致的成束的梭形平滑肌细胞为特征，无混合性炎细胞浸润，ALK阴性。
（5）黏液性恶性纤维组织细胞瘤（黏液性纤维肉瘤）：肿瘤具有Touton 氏细胞，细胞异型性明显， 可见病理性核分裂，免疫组化肌源性标记物阴性。
（6）肠系膜、大网膜或腹膜后的胃肠道外间质瘤：肿瘤细胞表达CD117 和CD34， 而炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）不表达。
（7）结节性筋膜炎：组织形态及免疫表型与炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）相似。但结节性筋膜炎有生长迅速，短时间内体积可达2～3cm;多发于上肢、前臂等表浅部位；组织形态常见多核破骨样巨细胞、红细胞位于血管外，分裂象可以很多等特点与炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）鉴别。
3.4 炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）预后
大多数炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）临床上呈良性，经过手术治疗可使绝大部分炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）治愈。本文4例术后随访5～54个月，均未见肿瘤复发和转移。但有文献报道，肿瘤体积较大的炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）或出现于肠系膜、网膜、腹膜和腹膜后的炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）因肿瘤所在部位完整切除困难，容易复发，在罕见情况下伴有潜在转移能力。因此，笔者认为炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）是以炎症为背景、肌纤维母细胞增生为主的一种少见的良性肿瘤，少数具有复发倾向及恶变潜能。