【失眠】桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救汤治疗失眠案

姓名：韩某

性别：女

年龄：70岁

初诊：2020-10-04

主诉：失眠多梦两月余

现病史：患者老伴两个多月前病逝后，便开始失眠多梦，梦见死人多，活人少，且晚上不敢独自睡觉，需由小孙子作伴。两个月来，服中西药效不佳，因三年前，脑梗后胆小怕声音，给其黄连温胆汤治愈，故此次失眠遂来就诊。

刻下症：失眠多梦，梦见死人多，活人少，晚上不敢独自睡觉，需由小孙子作伴。偏怕冷，穿衣较常人多，无口干口苦，纳可，二便调。

查体：刚过中秋节两天，已穿薄棉衣，舌淡，苔薄偏白腻，脉弱细。

方证辨证：

《伤寒论：112》伤寒，脉浮，医以火迫劫之，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。此方核心方证是：心悸、卧起不安、恶梦，怕风怕冷。而此案患者失眠多梦，梦见死人多，活人少，并晚上不敢独自睡觉，需由小孙子作伴且偏怕冷，穿衣较常人多，中秋节两天，已穿薄棉衣，显然符合此方证。

处方：桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤

桂枝10g，肉桂5g，甘草10g，生姜15g，大枣20g，煅牡蛎15g，生龙骨20g，姜半夏40g，茯苓30g，7剂水煎服，分晚上五点，与晚上9点服用。平素怕冷不心烦、无口干、口苦，无恶心、呕吐，纳可，二便调。

二诊：2020-10-10

电话随访，其子欣然告之：服药五剂后，每夜已能独自安睡5小时。

按语：

桂枝甘草汤、桂桂甘草龙骨牡蛎汤与桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤为心阳虚三方，桂枝甘草汤心阳虚最重，引起了血脉循环的异常；桂桂甘草龙骨牡蛎汤与桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤心阳虚较轻，只引起神志的异常，其中桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤不仅心阳虚，还兼有痰浊。脐上、下悸，不用白术；胸闷不用芍药，为仲景的用药习惯，至若为什么要支去芍药，后世医家猜测当因芍药酸敛阴柔，不利于心阳的伸展。

1、伤寒脉浮，主病在表，治宜汗解，可相机择用桂枝汤或麻黄汤，忌用火劫发汗。医者却误用烧针、火熨等火劫强行发汗，汗为心之液，汗出过多，心阳随汗而外泄，心阳亏损，则心神失于温养。心胸阳气不足，一则易生痰浊，阻塞心窍；二则下焦的痰饮水湿，往往呈虚上扰心神，影响神明鉴照，故见神怯易惊，惊恐不安，甚至狂躁，卧起不安，仲景用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治之。

近人常用此方治疗惊狂、心悸、多梦、失眠等情志病，属心阳虚夹有痰浊者。治宜温补心阳，涤痰镇惊，安神定志，临证若心阳虚者，重用桂枝（肉桂）；痰浊甚者，除用蜀漆外，亦可加远志、石菖蒲、茯神，或用后三味代替前者；惊狂甚者，重用牡蛎、龙骨，亦可加磁石。本方临床用于治疗惊恐、精神分裂症、癔症、更年期综合征、癫痫、心律失常、遗精等疾病。

2、蜀漆为常山幼苗，药房中通常不备有蜀漆，故古人常用常山代，郝万山教授在其《伤寒念论讲稿》指出：常山此药有人服后恶心不适，故近代医家多用温胆汤代之，亦有医家用半夏、茯苓代之。半夏、茯苓既能健脾化痰，还能镇静安眠，实在是一举两得。

3、半夏安眠：

半夏秫米汤，被称为中医安眠第一方，秫米有人说高梁米（无安眠作用），亦有人说是小黄米（有安眠作用），据吴鞠通经验临床常用薏苡仁（无安眠作用）代，但主药肯定是半夏，关于其剂量，清.吴鞠通曾说其“一两降逆，二两安眠”。《内经》十三方中半夏秫米汤中半夏用半升（200ＭＬ），约为60克，考虑当时只煎煮一次，可提取有效成份45%，而我们现在均煎煮两次，又可多提取出35%的有效成份，且此案为老年女性，故取用量为40克。

关于半夏的毒性问题，因半夏鲜品表面粘液有刺激作用，故仲景则以“洗”去“令滑”，并与生姜同煎，以解其毒。前辈医家常半夏多用半升、甚者一升，且是生品，未见不良反应，若按药典规定的15克以下，治疗安眠等病，已成废药。

作者：郭建