黄煌教授五十味药证??柴胡
柴胡
柴胡为伞形科植物北柴胡和狭叶柴胡的根或全草，饮片有北柴胡、南柴胡之分。北柴胡主产于辽宁、甘肃、河北、河南等北方地区，以根入药，常于秋季采集，又有秋柴胡之名；又其药材根头膨大，少弯曲而质较韧，不易折断，故称硬柴胡。《本草汇言》说：“如《伤寒》方有大、小柴胡汤，仲景氏用北柴胡也”。南柴胡主产于我国南方的四川、湖北、江苏等地，其根与北柴胡相比较细，多弯曲不直，质地较软，故称软柴胡、细柴胡。《神农本草经》谓柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈出新”。《伤寒论》入7方次，《金匮要略》入7方次。
●原文考证
最大量方(半斤)：小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏加栝蒌根汤(8两)
小柴胡汤治“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”(96)；“往来寒热，休作有时，默默不欲饮食”以及“呕”(97)；“身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者”(99)；“腹中急痛”(100)；妇人寒热“如疟状，发作有时”(144)；“呕而发热者”(379，149)；“伤寒差以后，更发热”者(94)；“胸满胁痛者”(37)；“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者”(230)；“脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时月，耳前后肿”(231)；“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热。尚无吐下，脉沉紧者” (266)；“胸胁满而呕，日晡所发潮热”(104)；“诸黄，腹痛而呕者”(十五)；“妇人在草蓐自发露得风，四肢苦烦热，头痛者”(二十一)；“产妇喜汗出者……大便坚，呕不能食”(二十一)。
大柴胡汤治“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者”(165)；“呕不止，心下急，郁郁微烦者”(103)；“热结在里，复往来寒热者”(136)；“按之心下满痛者”(十)。
柴胡桂枝干姜汤治“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”(147)；“疟寒多微有热，或但寒不热”(四)。
柴胡去半夏加栝蒌汤治“疟病发渴者，亦治劳疟”(四)。
以上23条中，有发热性症状者17条，或往来寒热、寒热如疟状、或疟病、或呕而发热、或潮热、或身热恶风，其中往来寒热尤为特点。胸胁及上腹部症状13条，或胸胁苦满，或胸满胁痛，或胁下硬满，或心下满痛，或心中痞硬等，其中又以胸胁苦满为特点。呕者 1l条，或呕而发热，或呕不能食，或呕吐而下利，或腹痛而呕等。从上可见，柴胡类方主要用于往来寒热、胸胁苦满而呕者。而其中往来寒热与胸胁苦满为柴胡主治所特有。《伤寒论》中“往来寒热”见于6处，1处无方，5处分别为小柴胡汤三、柴胡桂枝干姜汤一、大柴胡汤一。又《伤寒论》中发热恶寒并见者，属太阳病，为麻黄桂枝证；不恶寒反恶热，身热汗自出者，属阳明病，为石膏大黄证；惟独寒已而热，热已而寒的往来寒热，属少阳病，为柴胡证。
最简方(4味)：四逆散
四逆散治“四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者”(318)。四逆，即四肢发冷，特别是手冷，患者自觉明显冷感，而他人扪之则或明显或并不明显，患者心胸则觉烦热不安。这种情况可以看做是“往来寒热”的又一种类型。
需要指出，小柴胡汤药虽7味，但从条下加减法可见，方中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可去，惟柴胡、甘草不可去，故也可将小柴胡汤作为最简方看。因半夏主治呕吐，黄芩主治烦热，则小柴胡汤证的“往来寒热”、“胸胁苦满”应视为柴胡甘草的主治。
●仲景方根
柴胡甘草：主治往来寒热，胸胁苦满。小柴胡汤加减法甚多，但方中柴胡甘草两味药不可去，可见此为小柴胡汤的核心。
柴胡人参甘草生姜大枣：主治柴胡证见虚赢少气、食欲不振者。方如小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤。
柴胡黄芩半夏人参甘草生姜大枣：主治胸胁苦满、往来寒热而心烦喜呕者。方如小柴胡汤。以此为中心的类方颇多，有柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤等。后世的柴陷汤、柴平煎、柴苓汤、柴朴汤等。
柴胡芍药枳实：主治往来寒热、四肢冷、上腹部满痛，或腹中痛，或里急后重。方如四逆散、大柴胡汤。
柴胡黄芩甘草栝楼根：主治往来寒热而口干渴者。方如柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏加栝蒌汤。
柴胡桂枝甘草：主治发热或往来寒热、胸胁苦满、关节疼痛、四肢冷而悸者。方如柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、四逆散(加减)。参见桂枝条下。
方 名 柴胡用量 主要配伍
小柴胡汤 半斤 黄芩半夏人参 生姜 大枣 甘草
柴胡加龙骨牡蛎汤 4两 黄芩半夏 人参生姜 大枣桂枝 茯苓 大黄 龙骨 牡蛎 铅丹
柴胡桂枝汤 4两 黄芩半夏人参 生姜 大枣 甘草 桂枝 芍药
柴胡加芒硝汤 2两16铢 黄芩半夏人参 生姜 大枣 甘草 芒硝
大柴胡汤 半斤 芍药枳实黄芩 半夏 生姜 大枣
四逆散 等分 芍药枳实甘草
柴胡桂枝干姜汤 半斤 黄芩甘草栝楼根 干姜 桂枝 牡蛎
柴胡去半夏加栝蒌汤 8两 黄芩甘草栝楼根人参 生姜 大枣
鳖甲煎丸 6分 黄芩半夏人参 甘草 干姜 桂枝 芍药 大黄 阿胶 廑虫等
●药证发挥
柴胡主治往来寒热而胸胁苦满者。凡胸胁苦满、往来寒热而兼呕者，或兼四肢逆冷者，或兼默默不欲饮食者，均为柴胡主治范围。
所谓往来寒热，主要指患者的自我感觉，即一种寒热交替感。或忽而恶风怕冷，肌肤粟起，忽而身热而烦；或心胸热而四肢寒，或上部热而下体寒，或半身寒，半身热。这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏，如特别畏风、怕吹空调等。再推而广之，对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化过敏乃至心理的过敏都可以认为是往来寒热的延伸。所以，临床上可见许多病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月经病等出现往来寒热的症状。需要说明，往来寒热与体温高低不成正相关，其中有体温高者，如感冒发热、疟疾，但也有体温正常者，所以，不能简单地将寒热理解为发烧。
往来寒热中，“往来”也有特殊意义。第一，是指有节律性，或日节律，或周节律、或月节律。比如失眠，常常到深夜则无睡意，都表现为日节律；目前城市常见的星期一综合征，则表现为周节律；如经前期紧张综合征、乳腺小叶增生症等，表现为月节律；而有些过敏性疾病的支气管哮喘、花粉症、过敏性鼻炎等，则表现为季节性，这也可以看做是一种节律性。第二，是指没有明显的节律，时发时止，不可捉摸，比如癫痫以及一些神经症、过敏性疾病等。对以上所说的具有“往来”、“休作有时”特征的疾病，中医常使用柴胡类方。如清代名医费伯雄曾用含有柴胡的处方治疗1例隔日彻夜不眠的奇症(《医醇媵义》)；近代名中医岳美中先生用小柴胡汤治愈每日正午全身无力的小儿(《岳美中医案集》)；日本有报道用柴胡桂枝汤治疗癫痫，都是以“往来”与“休作有时”为辨证依据的。所以，临床上具有发病呈周期性或时发时止特征的疾病，经常使用柴胡类方。
所谓胸胁苦满，一指患者有自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感，患者常常以“胸闷胸痛”、“无法呼吸”、“要想深呼吸”、“腹胀”、“心里不舒服”等为表述。患者常常伴有上腹部不适感、腹胀、嗳气等躯体症状。胸胁苦满也有他觉指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感，患者也诉说有胀痛不适感。日本学者细野史郎先生有一“捏诊法”，即医生以大拇指与食指、中指轻轻提捏胁肋的皮肤，病人感到明显疼痛，医生用手指捻动时，指下有抄沙的摩擦感者，为胸胁苦满阳性。此外，胸胁部的肿块也属于胸胁苦满的范畴，如乳房的胀痛与结块、分泌异常，腋下的肿块等，均有使用柴胡剂的机会。
根据临床经验，胸胁苦满所谓胸胁的部位来说，还可作适当延伸，如头面肩颈身体两侧部位的疼痛、肿块等，也可归属于胸胁苦满的范畴。如偏头痛、耳部疾患、肩颈部的酸痛、胸锁乳突肌的疼痛、甲状腺的肿胀、耳疾以及腰胯部的疼痛、腹股沟的肿块、疼痛等，临床可以考虑使用柴胡类方。所以，笔者将胸胁部、身体的侧面、腹股沟等部位称之为“柴胡带”。
需要指出，胸胁苦满的“苦”字，除表示患者胸胁部的不适感比较明显或持久化以外，还指患者的心理处在一种抑郁痛苦的状态，患者表现为情绪低落、神情漠然，可以出现食欲不振，《伤寒论》所谓的“默默不欲饮食”；也可以出现烦躁、恶心、口干口苦、咽喉异物感等，所谓的“口苦咽干目眩”“心烦喜呕”等。有的患者还有睡眠障碍、疑病心理等。
经常伴随往来寒热、胸胁苦满而出现的，是呕、四肢冷、默默不欲饮食、发黄等临床表现。《伤寒论》中有“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的经验之谈。这里的“柴胡证”，即往来寒热而胸胁苦满，也就是说，在有往来寒热而胸胁苦满的同时，只要见有呕、四肢冷、默默不欲饮食、发黄中一证者，即可使用柴胡剂。
柴胡证的或然证较多。如小柴胡汤的“或胸中烦而不呕，或渴。或腹中痛。或胁下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴、身有微热，或咳”，四逆散“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”等，这提示柴胡证的覆盖面很大，其所主治的不仅仅是一个症状，而是一种体质状态。
笔者发现以下的患者比较容易出现柴胡证，使用柴胡类方也比较有效。其特征如下：外观体形中等或偏瘦，面色微黯黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌质不淡胖，舌苔正常或偏干，脉象多弦细。主诉以自觉症状为多，对气温变化的反应敏感，或时有寒热感，情绪的波动较大，食欲易受情绪的影响，胸胁部时有气塞满闷感，或有触痛，四肢常冷。女性月经周期不齐，经前多见胸闷乳房胀痛结块，烦躁、腹痛腰酸、经血黯或有血块。笔者将此类患者称为“柴胡体质”。
小柴胡汤中柴胡用半斤，如以一两3克计算，则为24g。现代许多报道用于退热，柴胡常使用30g甚至45g。笔者经验用于治疗病毒性感冒发热以及类风湿性关节炎，柴胡在20g以上方有效。由于柴胡有南北之分，而据报道，北柴胡所含的柴胡皂甙是软柴胡的7倍。所以，在使用软柴胡时，柴胡的量要大于北柴胡。需要说明笔者因在江苏行医，所用大多是软柴胡。
柴胡使用的剂型，以汤剂为好。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾，诊断为小柴胡汤证，但仆人给以小柴胡散，不仅病不愈，反而有胸满，后朱肱亲自煎煮，进二服，是夕遂安。
关于柴胡的毒副反应，有人报道过量服用柴胡可以导致血压升高、恶心呕吐、水肿、少尿或无尿。笔者在使用柴胡及其类方多年，尚未发现明显毒副反应。偶见有些患者服用柴胡后出现轻度腹泻。中医界有“柴胡竭肝阴”的传言，这是不符合临床实际的。
●常用配方
①柴胡10g甘草10g芍药10g枳实10g(《伤寒论?四逆散)
应用：本方是止痛升压剂，以往来寒热、胸胁苦满、四肢冷、腹痛为特征的疾病，如低血压、抑郁症、神经症、围绝经期综合征以及消化道疾病、泌尿道结石等，用本方加味多有效果。四逆散证大多有比较明显的腹证，即上腹部及两胁下腹肌比较紧张，按之比较硬。日本古代医家和田东郭也认为“其腹形专结于心不及两胁下，其凝及于胸中，而两胁亦甚拘急”。
②柴胡24g黄芩9g半夏10g甘草6g人参6g或党参12g生姜6g大枣10枚(《伤寒论》小柴胡汤)
应用：具有往来寒热、胸胁苦满特征的疾病，如各种发热性疾病、胶原性疾病、慢性肝炎、支气管炎、过敏性疾病、艾滋病、甲状腺病等，均可使用。用于发热性疾病，柴胡用量宜大，用于慢性肝炎，柴胡取小剂量。
③柴胡12g桂枝5g芍药5g黄芩5g半夏6g甘草3g人参5g或党参10g生姜5片大枣6枚(《伤寒论》柴胡桂枝汤)
应用：以形体消瘦、自汗恶风、对风冷过敏的疾病，如免疫功能低下性疾病、精神神经疾病、消化系统疾病、过敏性疾病等。
④柴胡24g桂枝lOg干姜6g甘草6g黄芩10g栝楼根12g牡蛎6g(《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤)
应用：本方是精神疲劳恢复剂。尤其适合于过度疲劳、大量出汗、饮食睡眠无规律的中青年女性。神经症、慢性肠胃炎、失眠、甲状腺疾病等多用之。
⑤柴胡24g大黄6g枳实12g黄芩lOg半夏10g芍药9g生姜15g大枣12枚(《伤寒论》大柴胡汤)
应用：以胸胁苦满、腹痛为特征的疾病，如胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎、胆汁反流性胃炎、哮喘等，均可使用。某些高血压、高脂血症、肥胖症等，本方也有效果。大柴胡汤的应用范围很广，关键是一看体形，即体格壮实者。大多颈部较短、肩宽、胸围与肋弓角较大，一般中老年较多。二触腹部，上腹部胀痛，按之尤甚；轻则仅为抵抗感，或不适感，重则上腹部有压痛，肌紧张；多伴有嗳气、恶心或呕吐；三看舌质，舌质坚老，苔薄黄或黄厚。四为情绪抑郁、紧张、睡眠不好等。
⑥柴胡6～12g 当归10g 芍药12g 白术10g 茯苓12g甘草3g薄荷3g生姜3片(《和剂局方》逍遥散)
应用：本方是女性专用方。适用于各种与月经相关的疾病，如经前乳房胀痛、经前浮肿、经前头痛、经前发热、经前期紧张综合征等。经前乳房胀痛，逍遥散加枳壳、青皮、连翘、黄芩等。经前浮肿，逍遥散必重用茯苓、白术，并加泽泻、牛膝等。经前头痛则可加川芎、黄芩等。经前发热，则必重用柴胡。还有经期烦躁不安者，或加山栀、黄芩、连翘，或加大黄、桃仁、桂枝。需视具体情况而定。逍遥散证的特点是胸胁苦满、往来寒热而有腹痛、腹泻、浮肿者。有些男性的泌尿道结石，也可使用本方，但当归、白芍的量要加大。笔者经验，使用本方，除有腹痛等症状外，还要看舌头，舌头要胖，边有齿痕，大便要不成形，患者常有浮肿，尤其是晨起脸肿。
⑦柴胡12g黄芩5g半夏9g人参5g或党参9g大黄6g龙骨5g牡蛎5g桂枝5g或肉桂3g茯苓5g大枣6枚生姜5g铅丹(药房无售可不用)(《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤)
应用：柴胡加龙骨牡蛎汤是古代治疗癫痫的效方。清代医学家徐灵胎说：“此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效”。本方证的特点是患者具有明显的精神症状，如动悸感、幻觉、失眠、易于惊吓等。除癫痫以外，精神分裂症、焦虑症、抑郁症、癔症等也可用。柴胡加龙骨牡蛎汤中没有甘草，但笔者应用经验，加甘草更好。从处方结构来看，加入甘草以后，柴胡加龙骨牡蛎汤就成为小柴胡汤与桂甘龙牡汤、茯苓桂枝甘草大枣汤的合方。桂甘龙牡汤原治疗“烦躁”，与此组成基本相同的桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤则治疗“惊狂、卧起不安”，茯苓桂枝甘草大枣汤则主治“其人脐下悸者，欲作奔豚”，所以，加人甘草后，本方的“安神潜阳”功效显然要明显。不过，如患者体形肥胖、腹胀、苔厚者，甘草也可以不用。