经方论治冠心病九法
【摘要】经方在治疗冠心病方面有一定优势，本文总结了笔者临床多年用经方论治冠心病的经验，包括活血化痰法，益气活血法，清热活血法，温阳散结法，益气养阴法，理气散结法，理气活血法，通阳化饮法以及温阳化湿法，从治法、用药、临证加减等方面做了较系统的介绍，希望可以启迪临床。
【关键词】经方；冠心病；经方叠用；临床经验
经方一词，最早见于《汉书·艺文志》，本指“经方十一家”所载方剂，但这些方剂皆已亡佚，后世所称经方专指张仲景《伤寒杂病论》所载方剂。经方之术谨承前贤，立法严谨，具有药少效宏之功，对于诸多疾病均有明确疗效。冠心病，亦称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏疾病，它是国内外发病率和死亡率最高的疾病之一。经方在冠心病的治疗方面有一定的优势和特色，不仅疗效显著、毒副作用小，而且价格低廉，甚至对于支架术后再狭窄等疑难问题也有疗效。笔者多年来，运用经方治疗冠心病，取得了较好的临床疗效，现就个人的临床体会与心得总结如下。
论治冠心病九法
1. 活血化痰法
此类患者在临床上尤为多见，通常表现为：心前区疼痛，以胀痛或者刺痛为主，疼痛点固定不移，甚则胸痛彻背、背痛彻心，口唇青紫，痰多，形体偏胖，纳呆，舌暗，有瘀点或瘀斑，苔白腻或黄腻，舌下络脉曲张，脉滑或滑涩。辨证当属血瘀痰浊证，治疗宜活血化痰，常用瓜蒌薤白白酒汤合桂枝茯苓丸加减。处方：瓜蒌15g，薤白20g，桂枝12g，茯苓12g，丹皮12g，桃仁12g，白芍12g，水煎服，加白酒20-30ml，与药同煎。瓜蒌薤白白酒汤以瓜蒌、薤白、白酒三药成方，方中瓜蒌宽胸理气、薤白通阳散结、白酒行气活血，助二药之力上行，三药合用，通阳散结，行气化痰，为治疗胸痹基本方。桂枝茯苓丸以桂枝、茯苓、丹皮、芍药、桃仁成方，虽然仲景将其置于妇人病篇，但临床实践证明桂枝茯苓丸不仅限于妇人癥瘕之疾，凡有瘀血之象者即可应用，方中桂枝温通经脉，桃仁活血化瘀，茯苓淡渗而利心脾，丹皮清热而退瘀久所生之热，白芍缓急止痛，五药相配，活血而不伤正。二方相合，活血化瘀，祛痰宣痹。加减法：如若疼痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，则可加半夏，取意于瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸；如果痰涎壅盛，可合用《外台》桔梗白散（桔梗、浙贝母）；如果患者水湿较重，下肢水肿，大便稀，小便少，舌体胖大，边有齿痕，则可合用五苓散。
2. 益气活血法
此类患者临床可表现为：心前区疼痛，胸闷，心悸，气短，劳累诱发或加重，困倦乏力，少气懒言，或有肢体麻木不适，舌淡暗，或有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉细滑或缓滑。证属气虚血瘀证，治疗宜益气活血，方用黄芪桂枝五物汤加味。处方：黄芪18g，白芍9g，桂枝9g，生姜15g，大枣9g，丹参10g。黄芪桂枝五物汤方以黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣五药成方，是以桂枝汤倍生姜，去甘草加黄芪而成，在调和营卫的基础上重用黄芪增加益气之力；合用丹参，益气活血，宣痹止痛。加减法：瘀血重者则可合用《医林改错》血府逐瘀汤，活血祛瘀，行气止痛；气虚甚者，见体虚易感者，或鼻流清涕，或风疹频发，可合用《医林改错》黄芪赤风汤；如患者头昏头重，四肢疼痛或发沉，怕冷，则可合用侯氏黑散；如患者容易紧张、喜悲伤欲哭，则可合用甘麦大枣汤；如患者兼见小便频，痰涎多而不咳等肺中冷之象，则可合用甘草干姜汤，如若咳嗽甚者可据仲景之法再加入五味子（取意于《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》：“若欬者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。”）。
3. 清热活血法
此类患者临床上通常表现为：心前区疼痛，以闷痛或胀痛为主，胸中痛、热、烦，大便干结，舌暗红，有瘀斑瘀点，苔黄腻，脉滑数或者弦数。证属瘀热互结证，治疗宜清热活血，投以栀子大黄汤加味。处方：栀子9g，大黄3g，枳实8g，淡豆豉8g，茜草9g 桃仁9g。方中栀子豉汤（栀子、淡豆豉）清泻胸中之热，枳实行气，气行则血行，血行则瘀自去，配大黄消中焦之实，而茜草活血凉血，桃仁活血祛瘀，六药合用，清热行气而兼活血。加减法：如患者热甚而烦躁不得眠，舌红甚至绛，可合用黄连阿胶汤；如患者精神恍惚，口苦，纳差，眠差，小便数，可合用百合地黄汤；如患者口渴甚，饮水不解，则可合用五倍子一药成方的文蛤散。
4. 温阳散寒法
此类患者临床多表现为：心前区疼痛，以隐痛为主，胸闷心悸，气短，遇寒诱发或加重，全身畏寒，少汗，四末不温，面色晄白，舌淡，苔白，脉沉紧。证属阳虚寒凝证，治疗宜温阳散寒，方用九痛丸或乌头赤石脂丸加减。痛象明显者予乌头赤石脂丸，处方：蜀椒15g，制乌头3g（先煎），炙附子7g（先煎）， 干姜15g，赤石脂15g，全方以蜀椒、乌头、附子、干姜四味辛温大热之药温中散寒，调理三焦，以赤石脂敛阳调中，五药相合，驱逐阴寒，温中通阳，主治阴寒内盛，胸痛彻背之证；寒象明显者予九痛丸，处方：附子18g（先煎），吴茱萸9g，党参9g，干姜9g。方中附子助阳，补命门之火，温少阴经脉，为君，臣以干姜、吴茱萸，辅助附子，并温阳明、厥阴之经，并以党参益气，主多种虚证，诸药合用，主连年积寒之疾。九痛丸，临床上鲜有知之用之者，岂不知九痛丸所主，乃寒湿日久，流注心胸，而致胸痹者，不同于乌头赤石脂丸之痛，九痛丸所主之证寒象更明显，且常有遇寒加重之象。加减法：如见精神萎靡，恶寒不足，无汗脉沉者，可合用麻黄附子细辛汤；如兼见心悸烦躁，眠差者，可合上桂枝甘草龙骨牡蛎汤；如见腰痛腰沉，下肢冷痛，如坐水中，或有小便频或尿失禁，则可合用肾着汤。
5. 益气养阴法
此类患者临床上一般表现为：心前区憋闷疼痛，以隐痛或绞痛为主，心悸，气短，夜间加重，劳累易复发或加重，头昏，倦怠乏力，舌红少苔，脉细缓或结代。证属气阴两虚证，治疗宜益气养阴，方用炙甘草汤加减。处方：炙甘草12g，生地30g，大枣12g，党参6g，桂枝9g，麻仁10g，生姜9g，麦冬10g，阿胶珠6g，水煎服，加入白酒20-30ml同煎。方中炙甘草益气养阴，生地滋阴养血，大枣补益心脾，三药相合，益气养阴之本生，党参益气，携三药助益气养阴之本，生姜、麻仁温润，以制生地之寒，阿胶养血，桂枝通阳，与生姜合用温通血脉，白酒助药力直达心胸，全方益气养血，滋阴通阳。加减法：如兼有气虚下陷之证，见气短不足以息，吸气费力似喘，脉沉迟可合《医学衷中参西录》升陷汤。如气血不足之象重，见神疲乏力，嗜睡，面白，唇白，舌淡等则可合用《内外伤辨惑论》当归补血汤；如果患者有腰膝冷痛，腰酸则可合用金匮肾气丸。
6. 理气散结法
此类患者临床表现可见：心前区疼痛，以胀痛为主，胸中气塞痞满，胸胁胀满疼痛，或自觉有气从胁下向上窜至心胸或咽喉，生气后加重，气短，喜长出气，嗳气频作，舌暗，苔白腻或者黄腻，脉弦或弦滑。证属气滞痰凝证，治疗宜理气散结，方用枳实薤白桂枝汤加减。处方：枳实12g，薤白24g，桂枝3g，厚朴12g，瓜蒌24g。方中枳实、厚朴行气，消中焦之痞，瓜蒌、薤白宽胸去痰，与桂枝合用，通阳散结，化有形之痰饮，五药合用，共奏理气散结之功。加减法：如若痰饮较重，兼见喘憋，甚或不能平卧，吐黄脓痰，可合用葶苈大枣泻肺汤；如有痰气结在喉中，吐之不出，咽之不下，可合用半夏厚朴汤；如若兼见四末不温，冷不过肘膝，脉细，则可合用当归四逆汤。
7. 理气活血法
此类患者临床可表现为：心前区疼痛，以刺痛固定痛为主，或两胁胀痛，胁下有积块，气短，喜长出气，嗳气频作，面色暗，口唇紫，舌质紫暗，苔薄白，脉沉弦滑或弦涩。证属气滞血瘀证，治宜理气活血，方用旋覆花汤加味。处方：旋复花10g，青葱管10g，茜草10g，郁金10g，桃仁9g，柏子仁9g。方中旋复花下气祛痰，茜草（新绛一般认为是茜草）活血疏肝通络，葱茎即为青葱管，理气疏肝散结，助旋复花理气之力，桃仁活血，助茜草通络之用，柏子仁温润安神，合诸药，共行理气活血之功。加减法：如若患者气滞血瘀较甚，可合用《医宗金鉴》颠倒木金散，加强行气活血之力。如若患者心悸甚，欲以手按之，可合用桂枝甘草汤；如若患者肝胆失和，郁热扰心，兼见胸闷心烦，眠差，惊悸，可合用柴胡加龙骨牡蛎汤；如若有面赤头晕，眠差，头重脚轻或头热脚凉之肝阳上亢之象，则可合用《中医内科杂病证治新义》天麻钩藤饮。
8. 化饮通阳法
此类患者通常表现为：心前区疼痛，胸闷憋气，气短，喜长出气，或痰多咳嗽，舌淡，舌体胖大，苔白腻或黄腻，脉濡涩或沉滑。证属水饮内停，胸阳痹阻证，治法宜通阳化饮，方用茯苓杏仁甘草汤加减。处方：茯苓15g，杏仁12g，甘草6g。方中茯苓健脾，淡渗利湿，杏仁通降肺气，甘草和中。三药合用，可祛除胸中痰饮，振奋胸阳。加减法：如若饮犯胸肺，出现心下痞满，按之则痛之小结胸病，可合用小陷胸汤；如若胸满，头痛头晕，动则头眩，心悸，劳累或者饱食后发作，可合用苓桂术甘汤；如若头晕与位置无关，兼见大便稀溏，舌体肥大，可合用泽泻汤。
9. 温阳化湿法
此类患者一般在临床上表现为：胸闷憋气，或有心前区疼痛，阴雨天以及劳累后诱发或加重，身体困顿，脘腹胀满，纳呆食少，大便粘腻，舌淡苔白腻或者黄腻，脉缓或滑。证属阳虚湿阻证，治法宜温阳化湿，方用薏苡附子散加减。处方：薏苡仁25g。附子8g。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”薏苡附子散以薏苡仁、附子二药成方，方中薏苡仁除湿，附子温阳，二药配合，温阳化湿，可除寒湿之痹。临床上，薏苡附子散鲜有用之者，并不是其效果不好，而是知之者甚少，笔者临床体会到，只要辨证运用得当，其所获之效常常令人咋舌。加减法：如若兼见小便不利，肢体水肿、沉重疼痛，后背畏寒等肾阳不足之证，可合用真武汤；如若水肿见于全身，并有面白恶风多汗，则可合用防己黄芪汤；如若兼见胸腹胀满、口舌干燥，大便干，则可合用己椒苈黄丸。
张某，女，83岁，初诊时间：2016年3月7日。主诉：后背疼痛，心前区闷痛15天。现病史：患者1年前于当地某医院诊断为冠心病，未见明显不适，15天前出现后背持续性疼痛发紧，伴心前区闷痛不适，压榨感明显，遂就诊于我处。刻下症：后背疼痛发紧，心前区闷痛，伴压榨感，全身乏力，畏寒，口干，无口苦，纳少，眠差，入睡困难，眠浅易醒，大便偏干，1-2天1次。查体：形体中等，舌淡暗，有瘀点，苔黄厚腻，脉弦细，血压：160/70mmHg。既往史：否认其他病史及过敏史。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅱ级。中医诊断：胸痹 血瘀痰浊证。治则：活血化痰。治疗：瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸：瓜蒌25g，薤白35g，清半夏12g，桂枝12g，茯苓12g，丹皮12g，桃仁12g，白芍12g，水煎服，加酒20-30ml，与药同煎，日1剂，分早、中、晚温服，共7剂。患者述3剂后后背疼痛发紧、似有物压基本已愈，胸部闷痛即愈，后背疼痛明显缓解，7剂后诸症若失。
按语：本案中患者后背疼痛发紧，心前区闷痛不适，伴压榨感，全身乏力，畏寒，口干，无口苦，纳少眠差，大便偏干，1-2天1次。从病机角度考虑，患者为中老年女性，元气渐衰，气血虚衰，血脉运行不畅，日久成瘀；胸阳不振，痰饮内停，痰瘀互结，而致胸痹心痛。治疗宜活血化痰宣痹，方用瓜蒌薤白半夏汤化痰通阳，配以桂枝茯苓丸活血祛瘀。二方合用，宽胸理气，活血化瘀，相得益彰。值得一提的是，临床实践中笔者发现，与单味药的加减相比，采用经方叠用的形式治疗效果更佳。近年来，西医在冠心病的治疗方面已有长足的发展，但在患者对生活质量要求日益增高的今天，这些治疗仍然不能完全满足临床需求。而经方治疗恰恰可以在一定程度上予以弥补，且价格低廉，毒副作用小，不失为冠心病治疗的另一选择。
文章来源：杨韬 何庆勇
审稿人：何庆勇
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何庆勇教授简介
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《伤寒论》《金匮要略》课程授课老师，全国中医（西学中）优秀人才项目《伤寒论》课程主讲老师（负责人），中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。
先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题11项，发表核心期刊论文200余篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生25名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》临床研究第一人”。
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