『伤寒验案』伤寒名医验案:抵当汤

抵当汤一、发狂张意田医案:冉门焦姓人,七月间患壮热舌赤,少腹闷满,小便自利,目赤发狂已三十余日。初用解散,继则攻下,但得微汗,而病终不解。诊之脉至沉微,重按疾急。夫表证仍在,脉反沉微者,邪陷于阴也。重按疾急者,阴不胜真阳,则脉流薄疾,并乃狂矣。此随经淤血结于少腹也,宜服抵当汤。乃自制虻虫、水蛭,加桃仁、大黄煎服。服后下血无算,随用熟地一味捣烂煎汁,时时饮之,以救阴液。(《续名医类案》)按语:壮热舌赤,里有热也;少腹闷满,病在于下也;小便自利,其人发狂,血证谛也;脉沉而微,重按疾急,淤热内结也。此蓄血重证,当下淤血,宜服抵当汤。本案识证准确,叙理甚明,果断用药而不拖泥带水,正中其病,故疗效非凡,一剂竞愈。二、症积曹颖甫医案;常熟鹿苑钱钦伯之妻,经停九月,腹中有块攻痛,自知非孕。医予三棱、朮多剂未应.当延陈保厚先生诊。先生曰:三棱、朮仅能治血结之初起者,及其已结,则力不胜矣。吾有药能治之,顾药有反响,受者幸勿骂我也。主人诺。当予抵当九三钱,开水送下。入夜,病者在床上反复爬行,腹痛不堪,果大骂医者不已。天将旦,随大便下污物甚多,其色黄白红夹杂不一,痛乃大除。次日复诊,陈先生诘曰:“昨夜骂我否?主人不能隐,具以情告,乃于加味四物汤调理而安。(《经方实验录》1963:84)按语:蓄血既久,根深蒂固,必用虫药攻破,否则药力不及,无异隔靴搔痒,必不能应。而抵当丸虽为峻药缓攻,但毕竞为破血耗气之品,故中病即止,随之应以养血之品善后。三、太阳淤血许叔微医案;仇景莫子仪病伤寒七八日,脉微而沉,身黄发狂,小腹胀满,脐下如冰,小便反利。医见发狂.以为热毒蓄伏心经,以铁粉、牛黄等药,欲止其狂躁。予诊之曰;非其治也,此淤血证尔。仲景云:阳病身黄,脉沉结,小腹硬,小便不利,为无血,小便自利,其人如狂者、血证也。可用抵当汤。再投,而下血几数升,狂止,得汗而解。经云:血在下则狂,在上则忘。太阳膀胱经也,随经而蓄于膀胱,故脐下胀,自阑门会渗入大肠,苦大便黑者,此其验也。(《伤寒九十论·证五十》)按语:辨证准确,叙理甚明,理论联系实际,堪称治案之范例。四、淤血目障(中心性视网膜炎)刘渡舟医案:刘某某,女,31岁。产后受风引起目疼,以致视力逐渐下降已二年余。病变先从右眼开始,视力从1.2降至0.1。经眼底检查发现眼底水肿,黄斑区呈棕黑色变化,被诊断为“中心性视网膜炎”。经过治疗,有限视力恢复到1.0,但左眼视力又从1.5下降至0.1,用中成药石斛夜光丸后,视力有所上升,左眼达0.8,有限至1.2。但患者常觉后背疼痛,右侧少腹亦疼,每临月经两腿发胀,腰腹剧痛。而且精神紧张,惊怖不安,少寐善忘,舌质暗绰,舌边有疾斑,脉弦滑。根据上述脉证,辨为下焦蓄血,气活血淤,淤浊上扰,乃用遂淤活血之法治疗。大黄9克,桃仁15克,虻虫6克,水蛭6克,丹皮9克,白芍9克服药后约六七小时,出现后脑部跳动性疼痛,同时小腹疼痛难忍随即大便泻下颇多,小便赤如血汁,而后诸痛迅速减轻,顿觉周身轻松,头目清晰。此后转用血府逐淤汤加决明子、茺蔚子,又服6剂后,视力恢复如常人,经眼科检查,黄斑区棕黑色病变已基本消失。(《经方临证指南》1993,47)按语:本案辨证抓住了两点:一是少腹疼痛,经期加剧,此淤血之特征;二是精神紧张,惊怖不安,此情志之异常。故辨为下焦蓄血。血蓄于下,新血不生,肝血不能养目。故致视力下降。用抵当汤使淤去新生,目得血养,而视力恢复。五、闭经沈炎南医案:余尝治一周姓少女,住小南门,年约十八九,经事三月末行,面包萎黄,少腹微胀,证似干血痨初起。因嘱其吞服大黄庶虫丸,每服9克,日三次,尽月可愈。自是之后,遂不复来,意其愈矣。越三月,忽一中年妇女挟女子来请医。顾视此女,面颊之下几不成人,背驼腹胀,两手自按,呻吟不绝。余怪而问之,病巳至此,何不早治?妇泣而告口:此吾女也,二月前曾就诊于先生,先生令服丸药,今胀加,四肢日瘦,背骨突出、经仍不行,故再求诊。余闻而骇然,深悔前药之误。然病已奄奄,尤不能不一尽心力,察其情状,皮骨仅存。少腹胀硬,重按痛亦甚。此淤积积内结,不攻其淤.病焉能除?又虑其原气已伤,恐不任攻,总先补之,然补能恋邪,尤为不可。于是决以抵当汤予之。虻虫3克,水蛭3克,大黄15克,桃仁50粒。次日母女复情来,知女下黑淤甚多,胀减痛平,惟脉虚甚.不宜再下,乃以生地、黄芪、当归、潞党、川苇、白芍、陈皮、茺蔚子,活血行气,导其淤积。一剂之后,遂不复来,六年后,值于途,已生子,年四五岁矣。(广东中医1963;(4):40)按语:(引《经方临证集要》按)本案初病闭经,少腹微胀,只须活血化淤,或可痊愈。但医者率尔操弧,‘见闭经。面色萎黄,即诊为虚劳挟淤之干血痨,径投大黄庶虫丸缓中补虚,致令血结日重,病势日增,少腹胀硬,皮肉仅存,濒仍死亡。幸此时医者迷途知返,镇定用药,于抵当汤破血逐淤,—剂淤下胀减痛平,并改进补正化淤而痊。六、发黄唐祖寅医案:丁某某,男,49岁,l977年6月13日诊治。半年前患传染性黄疸型肝炎。黄疸消退后,形瘦面黄,身黄如熏,查黄疸指数在正常范围,服补益气血药多剂无效。症见两眼暗黑.肌肤微热,五心烦热,失眠多怒,腹满食少,大便不畅,小便自利,时黄时清,脉沉涩,舌瘦有淤斑。此淤热于内,治宜化淤泻热。方用:水蛭、桃仁、大黄备90克.虻虫30克,共为细末,蜂蜜为九。每服3克,日3次。初服泻下黑便,饮食增加,心烦止。续服夜能入眠,身黄渐去,药尽病愈。(上海中医药杂志1981;45):27)按语:血淤生热,致伤其阴,荣气不能敷布,可致发黄。其黄以黄如烟熏,两目黯黑,形瘦食少,肌肤烦热。大便干结,小便自利,尿色不变,脉象沉涩或沉结为特征,非湿热熏蒸肝胆发黄可比。治宜抵当丸祛淤清热,峻药缓L图,淤血去,新血生.荣气敷布,则其黄自除。七、咳喘刘景棋医案:向某某,女,48岁,干部,l980年8月8.B就诊。喘咳气短已半年。咽部发干,活动后加剧,少腹满病,心烦易怒,小便通利,服中西平喘止咳药未效,少腹有压痛。苔黄白,脉沉滑。印象:喘证。辨证:膀胱蓄血。治则:破淤泻热。服抵当汤,剂量同上.服前3剂时,大便稀,色黑,每日三四次,又服6剂,大便日二次色黄,共9剂,诸症状消失。疗后两年无复发。(《经验方》1987)按语:咳嗽气喘服止咳平喘药不效者,当辨证求因。见少腹满痛,小便通利,脉象沉滑,与下焦蓄血证相符,要在但见一证便是,不必悉具。喘咳乃因下焦府热上攻于肺所致,当与抵当汤泻下淤积热,此上病下取也。八、肿胀刘景棋医案:栾某某,48岁,女,1982年7月20日就诊。少腹胀,全身浮肿已一月。尿时尿道有发热疼痛感,但小便通畅,化验无异常发现,全身浮肿,憋胀,夜卧不宁,不能坚持工作,曾服中药八正散等二十余剂无效。少腹部有压痛,烦躁,健忘,易怒。脉滑,舌胖苔白。辨证:膀胱蓄血,气化不利。治则:破血逐淤。处方:大黄9克桃仁9克水蛭9克虻虫3个(去翅足)。3剂,水煎服。服药后大便稀,色黑,日3—4次,3剂服完后全身浮肿憋胀消失,少腹硬痛消失。(《经方验》1987:76)按语:水肿多见小便不利,今小便自利,且见少腹满痛等淤血之征;又见烦躁、健忘、易怒等情志异常,乃膀胱蓄血,使水气不化所致。盖水淤相关,血淤则气滞,气滞则水停。其治但当活血化淤,以行气化水。果用抵当汤而愈,慨叹仲景之方神耳!九、血吸虫病刘雨农医案:蒋某某,女,29岁。因患肺结核,在用异烟肼治疗期间,肺尖部有啰音,心率频数,并发现脾肿大肋下4指,由于大便孵化几次都找到毛蚴,因之迫切要求治疗。……当时就试用仲景抵当丸,每次5—6克,饭前1小时吞服,每日2次,共服18天。在服药期间,并无下血、便泄及其它反应,反觉食欲渐趋旺盛,未用其它中西药物,脾脏减少,大便孵化几次均呈阴性。(浙江中医杂志1958;(12>:20)按语;据临床报导,血吸虫病见肝脾肿大者,用抵当丸治疗有良效。经方一百首 068、抵当汤[组成用法]大黄10~15g、桃仁10~20g、水蛭6~12g、虻虫6~12g。四味药水煎后,温服,以泻下为度。[方证]1.精神异常,狂躁不安。2.下腹部急满硬痛,按之腹中有硬块。3.大便秘结或下黑便,或身有黄疸,月经不调。4.舌质紫绛,脉沉结或沉涩。[现代应用]1.以神志失常为特征的疾病如精神分裂症、脑外伤、癫痫、蓄血发狂等,2.妇科疾病如急性盆腔炎、痛经、子宫肌瘤、闭经、胎盘滞留、子宫内膜:异位症、产后栓塞性静脉炎、月经不调等也有使用本方的机会。3.其他疾病:冠心病心绞痛、肺心病急性发作、脑血管病、黄疸型肝炎、全身浮肿、急慢性前列腺炎、前列腺增生、睾丸结核、急性尿潴留、慢性结肠炎、习惯性便秘、血吸虫病等。[经验参考]本方证可以看作是桃核承气汤证的进一步发展。《类聚方广义》载本方治“坠扑折伤与瘀血壅滞,心腹胀满,二便不通者;或经闭而少腹硬满,或眼目赤肿,疼痛不能瞻视者;或经水闭滞,腹底有征,腹皮见青筋者,皆宜此方”。许叔微治仇景莫子仪,病伤寒七八日,脉微而沉,身黄发狂,小腹胀满,脐下如冰,小便反利。医见发犴,以为热毒蓄伏心经,以铁粉、牛黄等药,欲止其狂躁。许诊之曰:非具治也,此瘀血证。仲景云:太阳病身黄,脉沉结,小腹硬、小便不利,为无血;小便白利,其人如狂者,血证也,可用抵当汤。再投,而下血几数升,狂止,得汗而解(《伤寒九十论》)。抵当汤是破血峻剂,历代医家应用之时,皆极为慎重,下面记录—例曹颖甫先生医案,读之令人心折,此非大智大勇、胆识超众者,不能为之。周一少女,住小南门,年约十八九,经事三月未行,面色萎黄,少腹微胀,证似干血劳初起。因嘱其吞服大黄廑虫丸,每服三钱,口三次.尽月可愈。自是之后,遂不复来,意其差矣。越三月,忽一中午妇人扶一女子来请医。顾视此女,面颊以下几瘦不成人,背驼,腹胀两手自按,呻吟不绝。余怪而问之,病已至此,何不早治?妇泣而告曰:此吾女也,三月之前,曾就诊于先生,先生令服丸药,今腹胀加,四肢日削,背骨突出,经仍不行,故再求诊!余闻而骇然,深悔前药之误,然病已奄奄,尤不能不一尽心力。第察其情状,皮骨仅存,少腹胀硬,重按痛益甚。此瘀积内结,不攻其瘀,病焉能除?又虑其元气已伤,恐不胜攻,思先补之。然补能恋邪,尤为不可。于是决以抵当汤予之。虻虫一钱、水蛭一钱、大黄五钱、桃仁五十粒。明日母女复偕来,知女下黑瘀甚多,胀减痛平。唯脉虚甚,不宜再下,乃以生地、黄芪、当归、党参、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子活血行气,导其瘀积。一剂之后,遂不复来。后六年,值于途,已生子,年四五岁矣(《经方实验录》)。当出现少腹硬痛,大便秘结,狂躁不安时,可与桃核承气汤合方使用。编者曾治一八旬老翁,因家庭矛盾受到较强的精神刺激,神志逐渐出现恍惚,混乱,服用镇静安神类药物后缓解。不久,头部跌伤后精神状态越发混乱,发展到狂躁、骂人,服镇静剂无效,症状加重,每晚狂叫、怒骂,时值冬日,夜晚寒气袭人,患者却脱光衣服,在房中走动不停,无片刻安宁。平日孱弱的老人,此时力大,动作敏捷,两名成人才能勉强摁住他。每晚如此已近一个月,白天稍缓,夜间加重。家人无奈欲将其送精神病医院。编者听后觉得此证屑桃核承气汤和抵当汤的治疗范围,遂去诊视。时值白日,见老翁在房中坐立不安,按其腹部,脐下左边有一碗口大的坚硬块状物,按之即痛剧,询问病史得知三年前膀胱癌手术后形成肿块,诊断是手术后伤口愈合过程中形成的赘生物。—年前曾做电切手术切除—部分,现又逐渐增大、变硬。问其大便情况,告之大便很困难,每次临厕如同一场战斗,需折腾半天才下—些干粪团,至今又已近一周未大便。“少腹硬满,拘急,其人如狂”,属桃核承气汤和抵当汤证无疑,由于患者不配合,无法察其舌脉,方证明晰,舍舌脉从证。遂书抵当汤合桃核承气汤两剂:大黄10g、桃仁20g、桂枝8g、芒硝10g、水蛭10g、虻虫10g。后因无法买到虻虫,只能去之。服一剂后,家人告之服完药后不久,老人即如厕,下3块如板栗大的“黑石头”,落地有声,不一会儿,大下青绿色水状物几次,接着又下黄褐色稀粪一次。人随即安宁,当晚安静入睡。几日后,我去探视,按具腹部已经柔软了许多。此例患者虽已年过八旬,但实邪已成,可攻之证已明,则决不姑息。许叔微说“论曰,老壮者,形气也,寒热者,病邪也。藏有热毒,虽衰年亦可下,藏有寒邪,虽壮年亦可温。要之,与病相当耳。失此,是致速毙也。谨之”。因本方活血化瘀之力较强,凡易于出血或有出血倾向行当谨慎使用,中病即止,不可过剂。在仲景方中桃核承气汤、抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、桂枝茯苓丸,皆主治少腹部瘀血证。但所主有其轻重缓急之不同,其中抵当汤证最重,由于蓄血最重,故少腹满而硬,神志烦而狂;抵当丸证次之,虽蓄血已重,但尚未牢固,故少腹满而未硬,或烦而不狂;可看作病势较缓的抵当汤证。再次为下瘀血汤证,乃系新瘀痹着,故少腹刺痛而不胀;再次为桃核承气汤证,血结尚属轻浅,故少腹急结,其人如狂;以桂枝茯苓丸证为最缓,乃血积脐上,瘫块不去。本方用于瘀血时间;长,在腹部深处形成硬而牢固的块状物,表现为腹痛、腹胀、便秘、狂躁不安、健忘等。妇人经水不利下,为瘀血经闭之重证者,须有实热血瘀之征。方中水蛭、虻虫应按原典炮制。抵当汤的加味药多为桂枝、桃仁、牛膝等。[原文点睛]1.太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸。其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(124)2.太阳病,身黄、脉沉结,少腹硬、小便不利者,为无血也;小便有利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(125)3.阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎虽硬,大便反易,其邑必属者,宜抵当汤下之。(237)4.病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(257)5.妇人经水不利下,抵当汤主之。 亦治男子膀胱满急有瘀血者。(《全匮要略》第二十二篇第十四条)水蛭三十个(熬)、虻虫三十枚(熬、去足翅)、桃仁二十个(去皮尖)、大黄三两(酒浸)。上四味,为末,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。不下更服。[注论精选]尤在泾:抵当汤中水蛭、虻虫食血去瘀之力,倍于芒硝,而又无桂枝之甘辛,甘草之甘缓,视桃核承气汤为较峻矣。盖血自下者,其血易动,故宜缓剂,以去未尽之邪。瘀热在里者,其血难动,故须峻药以破固结之势也(《伤寒贯珠集》)。秦之桢:看伤寒以手按其心下及两胁,渐至大小腹,但有硬处,当询其小便利否。若小便不利者,或是气结溺涩,非蓄血症。若小便自利,兼有身黄目黄、如狂喜忘、漱水不得下咽等症,即是蓄血,急以桃核承气汤、抵当汤下之。若小腹绕脐疼痛,口渴消水,大便不通,时有矢气,此非蓄血,乃是燥屎硬满(《伤寒大白》)。成无己:太阳,经也。膀胱,腑也。此太阳随经人腑者也。六七日邪气传里之时,脉微而沉,邪气在里之脉也。表证仍在者,则邪气犹浅,当结于胸中,若不结于胸中,其人发狂者,热结在膀胱也。经曰:热结膀胱,其人如狂。此发狂则热又深也。少腹硬满,小便不利者,为无血也;小便自利者,血证谛也,与抵当汤以下畜血(《注解伤寒论》)。喻嘉言:太阳经热结膀胱之症,轻者如狂,重者发狂。如狂者血自下,但用桃核、桂枝加入承气汤,因势利导,血去则愈;发狂者血不下,须用抵当汤,亟下其血乃愈,详太阳上篇。此条阳明喜忘之症,本差减于如狂,乃用药反循发狂之例者何耶?盖太阳多血,阳明少血,阳明之血一结,则较太阳更为难动,所以宜用抵当汤峻攻之法耳。但太阳云主之,则确乎不易;此云宜用,则症有轻重不等,在于临时酌量矣(《尚论篇》)。汪苓友:此乃阳明胃腑血分实热证。阳明证其人喜忘者,好忘前言往事也。《条辨》云:志伤而好忘,心之所土谓志,心又为血之主,血为热壅,蓄积于胃,其瘀既久,必上干于心,故令喜忘。屎虽硬,非承气汤证,须验其大便易而色黑,此为瘀血欲下之证,治宜抵当汤以下瘀血,乃通因通用之法也。或问:屎既云硬,何以大便反易?余答云:大便所下黑物,乃败血而非屎也。阳明本多血,故虽不至于太阳发狂之甚,亦当以抵当汤下之。仲景法,辨太阳蓄血证,必验其小便利;辨阳明蓄血证,必验其大便易,亦从其腑而言(《伤寒论辨证广注》)。

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