朱燕中 | 肾气虚则厥，实则胀
《灵枢·本神第八》：“是故用针者，察观病人之态，以知精、神、魂、魄之存亡，得失之意，五者以伤，针不可以治之也。肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀经溲不利。心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。肺藏气，气舍魄，肺气虚，则鼻塞不利少气，实则喘喝胸盈仰息。肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则胀。五脏不安。必审五脏之病形，以知其气之虚实，谨而调之也。”
张介宾注：“宣明五气篇曰：肝藏魂。五脏生成篇曰：人卧则血归于肝。调经论曰：肝藏血，血有余则怒，不足则恐。营出中焦，受气取汁，变化而赤是谓血，故曰脾藏营。营舍意，即脾藏意也。脾虚则四肢不用，五脏不安，以脾主四肢，而脾为五脏之原也。太阴脉入腹络胃，故脾实则腹胀经溲不利。调经论曰：形有余则腹胀经溲不利。经当作泾。溲音搜。
宣明五气篇曰：心主脉。调经论曰：心藏神，神有余则笑不休，神不足则悲。喘喝者，气促声粗也。胸盈，胀满也。仰息，仰面而喘也。宣明五气篇曰：肺藏魄。调经论曰：气有余则喘咳上气，不足则息利少气。九针论曰：肾藏精、志也。调经论曰：肾藏志，志有余则腹胀飧泄，不足则厥。”
肾者，水藏也，“阴中之少阴”，“少阴为枢”。“阳化气，阴成形”，阳主开，阴主藏。肾位于下腰腹部，“上为阳，下为阴”，肾位于人体的阴位，也是人体的北方，在天为寒，五行属水。显然人体腰腹部地处北方，是最寒冷的部位，在这样一个冰天雪地中肾精是如何收藏的？而且我们都知道腰腹部不宜暴露在寒凉的环境中，应该如何理解肾精收藏在水中？又如何才能既符合北方寒水的状态，同时又保证腰腹部的温暖呢？换句话说为了利于肾精收藏，腰腹部越凉越好，还是越热越好呢？
为了搞清楚肾精收藏的实质，我们先设想一个场景，北方寒水相当于冬天的冬至时分，北方冬季的一天晚上我们回到家中，看到、感到了什么呢？屋外是严寒隆冬，甚至漫天风雪，但屋内却是炉火正旺，温暖如春，同时门窗要严密不能让半点风寒进屋。
要做到屋内温暖，门窗紧闭，还需要做好充足的准备，要有足够的食物和燃料，今天住在城里的人们家家都有暖气，又不用担心没吃的，实际上已经没有需要准备过冬的感觉了。但是在过去农村的家庭，这些工作都要提前做好的。动物更是这样，冬季的动物如果在秋季没做好准备，冬季对它们来说可能就是残酷的。
在寒冷的冬天里有了足够的燃料和食物就有保障了，这个燃料和食物就相当于人体的肾精。有了这样一个场景，再来想想我们自己，肾水具备了这两个条件，第一，水在五行当中是封藏最严密的；第二，水中藏精，肾精在水中缓慢化气，保持下焦内部的温暖，而且肾精不外泄，当然也更不能感寒，肾精的作用就是要保证下焦的阴阳平衡，如果阳过盛则伤肾水，肾精失于封藏则化火表现出阴虚火旺；如果过寒伤及肾阳，精气过于耗损则阳虚。
人体的腰腹部就相对于冬天中我们生活的房子，经云：“腰者，肾之府。”因此冬季时分，气候寒凉，最好穿的厚一些，确保腰腹部也就是肾之府不被风寒侵袭，如果不是在运动的时候尽可能多地待在温暖的环境中。
肾属少阴，其精藏于肾水中，少阴者，寒气在外，精潜藏在内，精化气在内，化气于内温阳于外，其气为人体北方之阳气，此阳气主要是作用于人体北方四肢末端和躯干的北方腰腹部。因此，当肾气虚则厥，厥者，逆也。所谓厥，就是寒气从北向南扩展，表现为四肢寒凉，同时还包括有下焦阳虚的所有症状，例如，腰膝湿重，遗精早泄，不育不孕等。肾气虚形成的下肢厥冷的病例很多，经方中最典型的例证就是“肾气丸”了，该方以附子温阳散寒，以干地黄滋补肾水，藏肾精，同时化气温阳在下焦，主治肾阳不足引起的厥证。
“肾气实”与之相反，中医临床上经常可以听到肾无实证之说，说明肾气实不是一个常见证型，或者说还会有很多其他因素的影响。肾气实是由腰腹郁滞所形成，此郁可以因为肝气郁生风而袭肾水，或者由于腰腹部过于寒凉所致，腰为肾之府，府的空间缩小是造成肾气实的主要原因。
其主要临床表现为胀，还可以包括肝气郁滞的症状，以及腰部疼痛，膀胱尿液潴留等。例如，前列腺增生引起的尿道潴留，以及妇女妊娠期间排尿不畅引起的尿液潴留等症，《金匮要略·妇人妊娠病脉症并治第二十》中有“妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。当归贝母苦参丸方：男子加滑石半两。当归、贝母、苦参各四两，上三味，末之，炼蜜丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。”此方本是治疗妇女妊娠期间尿潴留症，加了滑石后也可以适用于男子的尿潴留症。该方的病机就是肾气实的例证。
总之，肾气虚则阳气不足而有寒，因此而四肢厥冷，肾气实是因为下焦邪气瘀阻气机，水湿气化不利，表现为下焦水胀。
肝者，木藏也。属厥阴主阴阖，阴阖则少阳生，是阳出阴，从阴转阳的阶段。肝者，阳中之少阳也（或者阴中之少阳），少阳与厥阴在时间上相互叠加，在空间上互为表里，这是厥阴与少阳非常独特的地方。肝藏精为少阳生发之本，胆为中精之腑为少阳之标。肝藏血，血源于营，来自水谷，出于中焦。肝之精为五脏之血，血与气相对，互为阴阳，又有血养神，气养精；血源于营，气源于精，精源于水谷精微，血气同源。
肝为阳中之少阳，肝之气为风温，肝之味为酸，经云：“酸苦涌泻为阴”，酸味能敛肝阴，藏血，防止肝精化气太过。肝藏精为阴在内，而少阳为精化气表现在外，“阴在内，阳之守；阳在外，阴之使。”因此酸味可以敛精，藏精又可以敛神，肝之神为魂，酸味敛魂。
经云：“营卫者，精气也，血者，神气也。”因为肝藏血，肝气的虚实在外表现为神志的异常。这里有两个概念要区分，“志”与“神”，“志”是指“情志”，即所谓喜怒忧思悲恐惊七情；“神”是指五脏藏神，即所谓神魂魄意志。心藏神，肾藏志，心主五脏之神，肾之神主情志。因此肾之志主七情，心藏神主肾之志，也就是心主神志。经云：“随神往来者谓之魂”，所以肝气功能正常与否也表现为情志的异常。
肝气实表明精化气太过，或者肝气瘀滞不舒。肝气虚则精化气不足，两者的外在表现为情志的异常。“肝气虚则恐”是由于肝脏被寒邪郁滞，肝精化气不足，肝魂深藏不出，表现为肾水外寒的情志。《伤寒论》中治疗厥阴病阳虚有寒时，多选用温阳化湿，养血柔肝息风的方法，例如，“乌梅丸”、“当归四逆汤”、“通脉四逆汤”等。“肝气实则怒”是由于肝郁而化热，肝阳上亢，精气过于开散，血热在肝，血不舍魂，表现为心烦而易怒。《伤寒论》中治疗“肝气实则怒”时，则选用清利少阳相火，疏肝解郁潜降心火为主要方法，例如，“小柴胡汤”、“柴胡加龙骨牡蛎汤”、“桂枝加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤”等。
本文摘自《闯关记我的《黄帝内经》觉悟之旅》
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作者：朱燕中
编辑：釋慧祥