《伤寒论》病、证字再识及其证本质和辨病与辨症1

【提要】通过对《伤寒论》“病”“证”含义的再认识，探讨证本质及辨病、辨症概念，并明确相关概念的病机逻辑关系。“证”字在《伤寒论》中有疾病现象－症状、证候的证据及证候等含义，“病”除了疾病状态、病种、病位等概念外，还具有证据/假性证据的含义。“证”作为证候的简称，其本质由证候病机决定，以证候标识为证据，包含了病种要素，与病的关系，犹如“线”与“珠”的关系。辨证是从“观”到“知”全过程的概括，辨症只是其中“知”的环节，是对“观”－收集到的症状进行病机逻辑的分析求证，包含了辨病。《伤寒论》略于“观”详于辨，基本属于辨症范围，体现了从病的层次上升到证的层次的辨症过程。《伤寒论》“证”实际表达的各种含义，存在内在的病机逻辑关系，辨病、辨症和辨证概念位的大小不同，存在从属关系。

【关键词】 症状；病病机；证候病机；证候标识；辨病；辨症；辨证

文字是概念载体，滞后于实践，随语境的不同具有不同含义。“学科属性决定认知逻辑，决定概念对象。”[1]概念根植于学科原则，服从于学科逻辑。对概念的理解和确定，必须根据学科发展实际，立足学科原则和逻辑。《伤寒论》创立辨证论治，立足中医理论原则，运用病机逻辑理解其“证”字的现代含义，对于理解中医证候本质，明确辨病与辨症的关系，具有十分重要的理论意义和临床意义。对此，笔者曾经撰文作了专门论述[2]，但随着认识的深入，有必要再重新加以认识。

1 “证”字含义再认识

疾病可以分为疾病现象和疾病本质两个方面。疾病现象的概念现在大多用症状表达，疾病本质的概念大多用证候表达。但证候作为疾病本质范畴的概念，客观对象是中医临床辨证思维作出判断后形成的结果，本质的内涵是病机，外延是病机的证据，包含了多种中医辨证学中的概念。由于文字的有限，仲景一个“证”字，表达了疾病现象、证候病机、证候证据、证候、病的代称等等。

症状是未经主体思维认知的客体存在，是辨的对象，作为疾病现象是确定的。它是医学对病人的不适感、异常行为和非正常状态（体征和各种检验、影像结果的异常等）的泛称，一个症状名就是对一个疾病现象界定命名形成，具有时空稳定性和理论规范性。[3]《伤寒论》时期只有“证”字没有症字，仲景把除脉象外的症状皆用证字表达，如篇名“辨´´病脉证并治”、16条“观其脉证”中的“证”。在临床，无论中西医学的症状都具有双重性，一是它的自然客观性，一是它的理论从属性。自然客观性是未经主体思维逻辑认知的症状的基本属性（文中症状即此），理论从属性在不同医学具有不同本质，在中医表现为症状的病机可证性，即症状经过主体病机逻辑思维认知，能够证明内涵病机，可以作为辨证结论的证据。

症状的病机可证性，是症状从自然客观转化为主体认知后的证据的内在依据，表现为经主体“辨症求机”逻辑思辨后可以证明某种病机，即在经过中医病机逻辑推演后，症状便会被赋予具有标识病机意义的作用。证字所表达的症状的病机标识意义，在《伤寒论》有病标识、证候标识和病机要素标识三个不同层次。48条“若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆。”这里的“证”缀在太阳病之后，指具有标识太阳病病机意义的症状，这里的“证”所具有的临床证据作用，就是太阳病的病标识，即“太阳之为病，脉浮，头痛项强而恶寒”。101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”中的“柴胡证”、“但见一证便是”、“柴胡证不罢”的证字，是指具有标识柴胡汤证病机意义的症状，概念位小于“柴胡汤病证”之“证”。“柴胡汤病证”的“证”指柴胡证的证候，概念位包含了外在的证候标识和内在的证候病机，“柴胡证”则针对柴胡汤证的证候标识而言，“但见一证”的“证”是指其柴胡汤证的证候标识中的一个，“柴胡证不罢”是指作为柴胡汤证证候标识的症状没有解除。146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，这里的外证，指能够证明外在肌表病位的症状，属于病位要素的标识。病标识虽然和证候标识一样都是复合性病机标识，但在空间概念位病病机相对于证候病机要小，属于证候病机构成内容，因此，在症状所具有的三个不同层次的标识意义中，证候标识是最终的、最具有论治意义的临床证据，它包含了病标识和病机要素标识，是多种病机标识的综合体。

证候是《伤寒论》中具有最终论治意义的疾病单元，包含了证候病机和证明证候病机的证候标识，大多与具体的治疗方剂相对应。如34条：“太阳病，桂枝证”的“证”，指与桂枝汤相对应的证候；125条：“血证谛也”的“证”，指与抵挡汤相对应的证候。这里的“证”字，是对通过辨症形成的证候标识所证明的内在证候病机的确定性的概括。