20个问题搞明白——直肠神经内分泌肿瘤的诊与治

直肠神经内分泌肿瘤常见么？

答：直肠神经内分泌肿瘤的发病是排在第三位的神经内分泌瘤，由于并无肠镜普查，患病率应该超过2/10万，韩国的一项研究中在近6万人肠镜检查发现101例直肠NET，检出率0.17%。

结肠和直肠神经内分泌肿瘤是一样的么？

答：尽管直肠和结肠统一称为大肠，但两个部位发生的神经内分泌肿瘤有很大区别，结肠来源的主要是分化差的神经内分泌癌（NEC），直肠来源的90%都是神经内分泌瘤（NET）。

直肠神经内分泌肿瘤的病理诊断？

答：目前诊断还是按分化分为分化好的NET和分化差的NEC，NET按Ki67指数和核分裂像分为G1、G2和G3。

注：源自2019NCCN指南

直肠神经内分泌肿瘤病理报告需要关注哪些内容？ 

答：一般是粘膜切除的标本，需要有病变分化程度，分级，大小，侵及深度，脉管神经侵犯情况，切缘（包括基底切缘和侧切缘）情况，以及免疫组化。

直肠神经内分瘤内镜下是什么样的？ 

答：多表现为息肉样隆起或粘膜下隆起，经常容易与普通息肉混淆而按息肉切除。

诊断直肠神经内分泌瘤，需要做超声内镜么？

答：直径超过1cm的直肠神经内分泌瘤需要超声内镜检查明确侵犯深度和排除肠周淋巴结转移，1cm以内的可以不做。

直肠神经内分泌瘤需要做CT/MRI么？ 

答：由于直肠神经内分瘤仍是低度恶性的肿瘤，即使不足1cm的肿瘤，也有2-3%的可能性发生转移，主要是肠周、盆腔淋巴结和肝脏，因此原则上建议做腹部CT和盆腔MRI或CT，排除转移。

直肠神经内分泌瘤需要做68镓-PET-CT或奥曲肽扫描么？

答：直径小于1cm，CT或MRI检查无可疑转移病灶的，可以不做；直径超过1cm，CT/MRI等影像检查有可疑结节或病灶的需要做。

肠周发现几毫米的淋巴结有可能是转移么？

答：目前研究认为，直肠NET出现肠周淋巴结超过5mm，80%的可能性是转移的，因此出现这种淋巴结建议做生长抑素受体显像进一步明确。

直肠长这么大的肿瘤转移的可能性大么？

答：直肠神经内分泌瘤的大小与转移风险是密切相关的，直径≤10mm/11-19mm/≥20mm，周边淋巴结转移率 : 2.4% / 8.2% / 11.7%；远处转移率:2% / 2.4% / 12%。

直肠神经内分泌瘤内镜能切除干净么？

答：90%的直肠NET诊断时不足1cm，分级是G1的，首选是内镜下切除，完整切除率在85%以上。

内镜切除的方式有区别么？

答：常用的切除方式有ESD，EMR和息肉切除，目前推荐的方式是ESD或EMR，二者完整切除率相当，EMR操作时间短，临床操作方便，尤其是改良后的EMR术式，完整切除率不差于ESD，传统的息肉切除术不作为推荐。

内镜切除后病理切缘阳性怎么办？

答：这是内镜切除后碰到最多的问题，这里需要区别是侧切缘还是基底切缘阳性，侧切缘阳性，建议再补做扩大ESD或EMR手术；基底切缘阳性，如果采用的是标准的ESD或EMR手术，这类80%以上是无肿瘤残留的，并不必须进行补救手术（补救手术后，病理有肿瘤细胞的不足20%），但如果只是按息肉套扎下来的，就需要做补救ESD或EMR手术。

切缘阳性如果不补做手术，是不是复发风险很高？

答：切缘阳性目前在国际上大部分是不进行补救手术的，这类病人整体复发率不足3%，与切缘阴性的人群无差异。

内镜切除后病理有脉管癌栓怎么办？

答：研究认为脉管癌栓对直肠NET病人预后并无影响。

如果需要补做手术，该选择什么方式做？

答：补救手术主要是ESD、改良的EMR以及经肛内镜显微手术（TEM），三者主要用于无可疑淋巴结转移的人群；如果有淋巴结转移，或病灶超过2cm以上需要考虑根治性手术。

手术后需要做治疗么？

答：术后不需要做任何药物治疗以及放疗。

切除后如何随访呢？

答：术后每1-2年访视一次至术后10年；腹盆CT每年复查至术后3年，3年后每1-2年检查至术后10年；胸CT不作为推荐；腹盆MRI或B超可备选；奥曲肽扫描或68镓-PET-CT基线和每2年检查一次（非必须）；血/尿标志物监测不作为推荐；高危人群：Ki67指数>10%，淋巴结转移阳性率高，需要增加访视频率 。

都必须按时随访么？

答：因为直肠NET预后好，部分人群是可以不进行系统随访的：R0切除，G1，T1，无可疑淋巴结或 N0，不需要访视监测复发；切缘无法判断，术后12个月复查肠镜，无复发或残留，不需要访视监测复发；如果盆腔结节性质不详或怀疑局部复发，术后12个月复查超声肠镜或盆腔MRI，排除复发则不需要再继续监测；具有高危因素(T2或T2以上，G2或G3，淋巴结阳性，或直径>2cm)，需要考虑增加访视频率；切缘阳性，没有进行补救手术，需要每12个月复查肠镜。

复发转移了有药用么？

答：目前直肠神经内分泌瘤可以用的有生长抑素类似物（善龙或兰瑞肽）、依维莫司、索凡替尼（III期试验刚结束）、仑伐替尼（II期试验结束）、化疗（氟尿嘧啶类、达卡巴嗪、替莫唑胺、奥沙利铂等）；神经内分泌癌选择依托泊苷联合顺铂或伊立替康联合顺铂。

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资料提供：

姚云峰（北京大学肿瘤医院 胃肠中心）；

王海星（厦门大学一附院内镜中心）；

李士杰（北京大学肿瘤医院内镜中心）

撰文：北京大学肿瘤医院消化内科主任医师陆明

首发：北京新里程肿瘤医院 公众号 联系小编：微信laodu-shazi