厚朴、大黄、枳实不同剂量
问曰：《金匮要略》厚朴三物汤、小承气汤与厚朴大黄汤三者药味相同，唯剂量不等，应当如何看待这一问题？
厚朴三物汤出现在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中，厚朴大黄汤出现在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中，小承气汤出现在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中。三方用药相同，但药量及煎煮方式不尽相同。
厚朴三物汤治疗“痛而闭者”，用“厚朴八两，大黄四两，枳实五枚。上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升，以利为度”。
厚朴大黄汤治疗“支饮胸满”，用“厚朴一尺，大黄六两，枳实四枚，上三味，以水五升，煮取二升，分温再服”。
小承气汤治疗“下利谵语者，有燥屎”，用“大黄四两，厚朴二两（炙），枳实大者三枚（炙），上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，得利则止”。
按照常识来讲，《金匮要略》中出现的方子为仲景一人所书，其用药量与煎煮方式的不同，来源于仲景对药物作用的认识及其用药经验，那么此时就可以从三方的药量变化及煎煮方式的不同中推断出方剂及药物作用的侧重。如小承气汤与厚朴三物汤都重在通下，但厚朴三物汤中厚朴的用量是小承气汤中厚朴用量的四倍，因此其所对应的腹胀、腹痛的程度应当都较小承气汤证重；并且由于后下大黄，其攻下的力度也应强于小承气汤。如果这三味药用于治疗支饮胸满时，则应使用厚朴大黄汤，要加重大黄的用量，但并不需要后下。此处虽不能确定厚朴一尺的重量，但由于其主治上焦病症，支饮除胸闷外应当还有喘、短气等症状，仿照“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子”的经验，这里的厚朴重量也应当为二两左右，那么这里大黄与厚朴的比值就大于小承气汤中的比值。厚朴大黄汤中厚朴偏重平喘，而大黄此时则更偏重利水，与枳实配合可共同治疗支饮。
以上是对于三方的一般认识，前提是认为这三方出自同一人的经验，也就是说《金匮要略》是仲景一人所写，因此在这其中存在加减变化的思路。但通过仔细观察，可以发现这三个方剂存在表述及体例上的差别。如小承气汤中厚朴、枳实都注明要炙用，而其余两方没有；并且在服用方法上其注明分温二服，而在《金匮要略》中其他方剂看到的也多为“再服”而非“二服”。另外厚朴大黄汤中用厚朴为一尺，是长度单位，而非常见的重量单位。试想，一位作者应当会有自己固定的写作风格和表达方式，且在同一本书中，为了避免混乱，一般情况至少应该做到前后风格及表达形式的统一。如果出现了以上这些差异，我们是否可以认为这些方子并非出自仲景一人之手，而是其将所见到的方剂或别人的经验原样记录了下来，只是恰好这三个方剂所用的药物相同而已，因此会有三方治疗三种病证，方名不同、用药量不同、表述方式也不同的情况发生。这样的质疑应当是合理的，从《伤寒杂病论·序》“乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷”的论述中，可以猜到《伤寒杂病论》中的方剂并不一定是仲景独创的，他应当是参考了众家之说。那么对于以上三个方剂，不必过分追求其间的加减变化方式，只要能在准确把握其症状的基础上，灵活掌握用药思路即可。
在张仲景的《伤寒论》中，方剂中的单味药的用量一般为二两，按柯氏法换算（汉时一两合15.625 g），则为31.25 g。含有枳实的方有23条，其中枳实的用量多为二、三枚，最多为5枚。如果是现代的枳实，5枚也只有9.4g（现在的枳实一枚约1.88 g）。若以现在的枳壳称量，则用量是相符的（现在枳壳一枚约14.47 g）。
同时在张仲景大承气汤的方中，枳实行气消积以治“痞”，由于大承气汤证为痞满燥实俱重之侯，所以四味药用量大体相当。方中大黄四两，厚朴半斤，芒硝三合，枳实5枚。按柯氏法换算，则为大黄62.5g，厚朴125g，芒硝 51g。若以现在的5枚枳实(9.4g)配入，显然与其它三味药不成比例。以枳壳入药其比例就显得合理了。
在《本草经集注》中关于枳实的记载，在《神农本草经》的基础上对枳实的性味增加了“味酸”一项，功效新增了“除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急、痞痛、逆气、胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。”这些功效大多基于《伤寒论》中对枳实的运用总结出来的。《伤寒论》本没有枳实、枳壳之分，在现在看来枳实和枳壳药效的描述和《伤寒论》基本相符。所以从剂量和来源来看枳壳更加符合《伤寒论》中张仲景关于大承气汤的记载。
枳壳用量：
枳壳
本品为芸香科植物酸橙Citrus aurantium L.及其栽培变种的干燥未成熟果实。7月果皮尚绿时采收，自中部横切为两半，晒干或低温干燥。枳壳在我国多地都有生产，以湖南和江西的产品为佳，其中江西省新干县的枳壳又名“商洲枳壳”、“三湖枳壳”。
【处方用名】枳壳、麸炒枳壳、炒枳壳
【炮制加工】(1)生枳壳：除去杂质，洗净，润透，切薄片，干燥后筛去碎落的瓤核。(2)炒枳壳：取净枳壳片，置锅内，用文火炒至黄色，或用武火炒至焦黄色，喷淋清水少许，灭尽火星，取出放凉。(3)麸炒枳壳：取麸皮撒人热锅内，用中火加热，候冒烟时，加入净枳壳片，迅速拌炒至深黄色，麸皮呈焦黄色时，取出，筛去焦麸皮，放凉。每枳壳100kg，用麸皮10kg。(4)盐炒枳壳：取净枳壳片，用盐水拌匀，闷润至尽，置锅内，用文火炒干，取出放凉。(5)蜜炙枳壳：取炼蜜加适量开水稀释，加入净枳壳片拌匀，闷润至尽，置热锅内，用文火炒至不粘手为度，(取出放凉。每枳壳100kg，用炼蜜25kg。
【功效及用法用量】苦、辛、酸，微寒。归脾、胃经。属理气药。具有理气宽中、行滞消胀的功效，主治胸胁气滞，胀满疼痛，食积不化，痰饮内停，胃下垂，脱肛，子宫脱垂等病症。
常用剂量：内服、煎汤，3~9g；或入丸、散。外用：适量，煎水洗或炒热熨。麸炒后缓和其辛燥之性，多用于和胃消胀。
【大剂量单药应用经验】
谭明格经验：治疗胃下垂，枳壳200g水煎服，每日1剂，2周为1疗程，服药时忌食辛辣刺激性食物，部分患者同时加用腹带。共治疗31例，显效(症状全部消失，食欲增强，X线钡餐提示胃体恢复正常)15例；好转(症状有缓解，食欲增加)16例，总有效率100%。(《中国民间疗》，1998年第5期)
2.金玲经验：治疗食管贲门失弛缓症，单用枳壳120g煎水服用，每日一剂，8剂后症状基本消失，无任何不适。(《中成药》，1992年第1期)3.张东海经验：治输尿管结石。张东海认为当肾脏结石下移输尿管时，如果结石直径<1cm， 服枳壳能使其排出。取枳壳20g， 加水1000mL， 煎20min后嘱患者在1h内服完，然后多饮水，尽量留住小便，待膀胱十分充盈时解尿，以增强输尿管的扩张性。另嘱患者解尿时屏气，以增加腹内压力，促进排石，7天为1个疗程。治疗14例，除1例服药200mL因仍难忍的绞痛要求转手术治疗外，其余13例均在1~5天内排石。(《实用中西医结合杂志》，1997年第10期)。
【大剂量配伍及名方应用经验】
郑伟达经验：健胃消炎宁汤加减治疗浅表性胃炎伴胃下垂。用党参、黄芪、枳壳各30g，白术、紫河车各20g，白芍15g，当归、木香(后入)、黄连各10g，陈皮、炙甘草各6g，水煎服，每日1剂，15天为1疗程，随症加减治疗35例。结果：显效15例，有效17例，无效3例。服药1疗程者25，例，2疗程者8例，3疗程者2例，平均服药1.4疗程。(《福建中医药》，1990年第4期)
2.黄乃健经验：枳壳复肛汤治直肠脱垂。十岁以下小儿，每日用枳壳一两(30g)，甘草一至三钱(4~12g)，水煎，分三至五次服；成人每日用枳壳一至二两(30~60g)，升麻三钱(12g)，炙甘草二至四钱(7~30g)，台参、生黄芪，据身体强弱，适当增减，水煎分二次服。(《山东医刊》，1962第11期)
3.林胜红等经验：威灵枳壳汤熏洗治疗炎性血栓性外痔。取威灵仙80g、枳壳60g， 先用水1000mL浸泡30min后， 煮沸30min， 乘热熏蒸患处， 待药液温度降低后可入药液坐浴， 时间30min， 每日早晚各1次。熏洗期间忌食辛辣刺激食物，保持大便通畅。疗程为3~12天，平均7天。治疗结果：54例中治愈34例(63%)，好转17例(31%)，无效3例(占5%)，有效率94%。治疗期间未发现全身不适及肛周皮肤明显不良反应。(《浙江中西医结合杂志》，2001年第11期)
4.徐志瑛经验：(1)枳壳治疗痰湿诸证。徐师认为慢性呼吸系统疾病，痰积已深，而枳壳具有行气推饮之作用，常重用枳壳达30g，既可化痰消积，又能行气除痞，更重要的是枳壳在治疗痰饮中起到引物的作用，能引导其他化痰药直达病所，气行则水行。(2)枳壳在膏方中的应用。膏方常用补益之剂，药多腻滞，易导致气机壅滞而出现腹胀、腹满等症。在冬令膏方中加300g的枳壳，可理气疏通，使诸多补益药补而不腻，有助于膏滋药的吸收，从而更好地发挥膏方的作用。(《浙江中医杂志》2013年第10期)。
【注意事项】
1.脾胃虚弱及孕妇幼儿慎服。
2.《本草经疏》：“肺气虚弱者忌之；脾胃虚，中气不运而痰涌喘急者忌之；咳嗽不因于风寒入肺气壅者，服之反能作剧；咳嗽阴虚火炎者，服之立至危殆；一概胎前产后，咸不宜服。”