黄疸病阴阳黄学说初探
黄疸以目黄、身黄、小便黄为主要表现，在祖国医学中是一个独立的病证，与西医所述黄疸意义相同，大体相当西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸[1]，临床上以肝细胞性黄疸居多。成于元代的“阳黄”和“阴黄”辨证论治体系沿袭至今，仍指导于临床。但是随着时代的变迁医学的发展，中医学对于黄疸的认识，从病因、病名、分类乃至到证治，方药等诸方面，都发生了深刻的变化。传统的“阳黄”、“阴黄”理论，仅以面色之鲜晦病机之湿热与寒湿，来辨分阳黄、阴黄存在局限性，若以此为标准便会有“假阴黄”与“假阳黄”的存在，使当前辨证体系不能涵盖所有黄疸证型，滞后于现代临床，阻碍临床疗效的提高。针对非阴黄非阳黄证的存在，我们提出“阴阳黄”概念，并对其辨证论治规律作了初步的临床研究，包括运用温法干预其治疗，取得了明显的疗效。本文将从两个方面进行阐述，希冀与同道们一起学习探讨，使其能更好的服务于临床。湖南中医药大学第一附属医院肝病科/感染性疾病科张涛
一、黄疸分阴阳亟待修正
1. 传统的阳黄与阴黄划分界定存在局限性
元代罗天益在《卫生宝鉴.发黄》明确“中阳偏盛，湿从热化，湿热为患，则为阳黄；中阳不足，湿从寒化，寒湿为患，则为阴黄”。阳黄证病机为湿热阻滞，阴黄证病机为脾阳虚衰，寒湿内盛；其治法阳黄、阴黄证分别以“清热利湿”、 “温阳健脾”为要。该辨证论治体系沿袭至今，依据此：阳黄的证候，多为肤黄鲜明如橘子色，口干口苦，发热，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦数等湿热或瘀热之象；阴黄证候，多为黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒、苔白腻、脉濡缓等明显寒湿之象[1]。这种仅以面色的鲜明与否,病机的湿热、寒湿与否统而分为阴、阳两证的黄疸传统划分界限，绝非“金标准”并遭到了许多学者的质疑：
（1）仅以面色之鲜晦不能辨分黄疸之阴阳 多位学者[2-4]认为有的黄疸病患者面色晦暗，“证脉皆虚”，貌似阴黄，其实内伏邪热；相反若见黄色鲜明，而出现脘腹胀满、食欲不振、大便稀溏、舌淡苔白腻、脉沉细迟等则是阴黄而非阳黄，印证了当代名医俞长荣“灿灿橘子色，并非尽阳黄”[5]之说；
（2）仅以病机之湿热与寒湿不能辨分黄疸之阴阳 胡绵泉[6]认为，面色晦滞或薰黄虽为阴黄中常出现的症状，但又常见于“湿热瘀滞”或“湿胜于热”的阳黄证；发热一证，阴黄证多不发热，但并非均不发热。徐明[7]认为阴黄是由阳黄发展而来，外感湿热，虚实同处一体，不能断然排除湿热在阴黄中的存在。在论阴黄病机时,潘学柱[8]亦认为，临床上无论单从寒湿,还是单从脾阳认识其病机都不十分全面和确切。
2．阳黄与阴黄是一个递渐关系
根据阴阳学说，阴阳是一对相对对立的概念，二者在一定条件下是一个相互转化的递渐过程，阳黄、阴黄也是一个从阳黄到阴黄的渐进过程[9]。正如成无己云：“阴证有二:一者外感寒邪，阴经受之。或因食冷物,伤太阴经也；二者始得阳证，以寒治之，寒凉过度,变阳为阴也”。阳黄、阴黄间的转化与以下几个因素有关：
（1）黄疸的持续时间过长 《伤寒论》云：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。”黄疸应早期治疗，一般在十天左右正盛抗邪，治疗而愈为顺，若十余日治疗仍不见好转，乃至持续月余不消，则邪盛正衰，最终导致阳虚寒湿内生而成阴黄，治疗困难，便为逆候。
（2）过用苦寒或寒凉药物 《丹溪心法》云：“用茵陈之药过剂，乃成阴黄”所谓“阳伤寒生之忧也隐而待发，所谓伤及一份真阳，便生一份真寒是也。”热轻者投以苦寒重剂，或苦寒之剂用之过久，则损脾败胃，脾阳渐衰，导致寒湿凝滞,重其病症, 每至迁延不愈，转化为阴黄。
（3）脾阳虚损 清.叶天士《临证指南医案·蒋玉式按》云：“阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化湿……”脾阳虚损是阳黄向阴黄转化的一个最根本，也是最终的原因。阴黄的病机为湿从寒化，阳黄失治、迁延不愈或过服苦寒之药或素体虚弱,最终导致脾阳不振，运化失职而致寒湿凝滞之阴黄。
3. 阳黄与阴黄递渐中间存在一个特殊阶段-阴阳黄阶段
临床研究中，我们应用队列研究方法，观察151例慢性重型肝炎不同黄疸证的临床特点，结果显示有48例（31.8%）患者并不能完全以阳黄及阴黄辨证，临床表现为黄疸日久不退、运用清热利湿或凉血化瘀治疗疗效欠佳，面色晦暗、腹胀、食后尤甚，舌淡苔白或有齿痕，可以辨为阴黄，病机为虚；但患者稍有口干、或苔微黄或腻，兼有瘀热或湿热的表现，证为虚实夹杂，既不属于阳黄，又未完全达到阴黄的诊断标准，病情处于阳黄向阴黄的转化的一个特殊的病理阶段，其病机为脾虚兼湿浊或湿热，既具有阳黄与阴黄二者的病因病机和证候的多种特征，但又不能全部或完全归之于阳黄或阴黄，我们提出了“阴阳黄”概念[10]，它是阳黄向阴黄渐进的中间阶段，这类病人如果及时正确的治疗，则向阳黄转变病情有望好转，反之则向阴黄发展而预后不良，目前对此类病人尚没有形成完整的辨证论治体系。
4. 当代非阳黄证（阴黄、阴阳黄证）比例明显增多，更应重视该类患者的证治
与既往黄疸以阳黄为主不同，当代阴黄、阴阳黄证比例明显增多，分析其原因主要有以下几点：
（1）急性肝炎发病率明显下降 与数百年前甚至十多年前不一样，肝脏疾病谱已发生明显变化，急性肝炎的发病率明显下降，而这类病人往往病程短，以阳黄证居多；
（2）慢性重型肝炎多在肝硬化基础上发生，病程较长，容易导致黄疸迁延而发展为非阳黄证；
（3）肝硬化患者多有长期服药病史，往往导致损伤脾胃而致脾胃亏虚，导致非阳黄证的发生。
5.忽视阴阳黄证的存在有碍黄疸病的治疗
（1）不能涵盖所有黄疸，造成黄疸辨证分类的混乱及真空地的存在
如前所述，阴阳黄证是阳黄向阴黄渐变的中间阶段，此类阳中挟阴，阴中挟阳，寒、热、湿、瘀、虚、实、 轻、重错杂之候，很难概用阳黄与阴黄进行归纳，如忽视此类性质不同的黄疸,必将导致部分黄疸病人划分或于阳黄或于阴黄或游离于这两证型之外，而无法正确辨证论治。对于此“症”、“证”不符的现象，有学者提出“舍脉从症”或“舍症从脉”，但缺乏具体情况下辨证的“金指标”，造成临床上难以取舍，而造成病情延误、加重而不治；也有学者提出外于阳黄、阴黄之外的“介黄”概念[11]，但并没有深入研究形成辨证论治体系；甚至还有学者提出“黄疸不必分阴阳”，因为“黄疸的中医分阴黄和阳黄就已显得对临床指导意义不大”[12]。
（2）过用苦寒或寒凉药物，加速黄疸向阴黄转化
如只看到病人兼有瘀热或湿热的表现，将此阶段误辨为阳黄而屡屡投入大量苦寒之剂, 极易伤阳败胃，导致湿从阴化，加速黄疸向阴黄转化，使寒湿病邪越陷越深，以致病人膏肓。
（3）当用温法而不敢用，不能及时使黄疸向阳黄逆转
在阴阳黄阶段，阳气己伤，如果适量地应用温运阳气药物以护扶阳气，防其传变，病情是可以向阳黄逆转的。但忽视阴阳黄的存在，过分强调舌淡，苔不黄，口不渴等症俱备，始用温阳化湿之法治之，贻误治疗时机，造成病不可愈。
二、阴阳黄证辨证论治
1.阳中挟阴， 阴中挟阳为其临床表现
阴阳黄证是阳黄向阴黄渐变的中间阶段，这类患者，具有黄疸黄色晦暗、舌质淡或胖或见齿痕等阴黄证的表现，部分患者又有口干或口苦，舌苔淡黄等阳黄证的表现，表现为阳中挟阴，阴中挟阳，证为虚实夹杂，临床表现要点为：①黄色晦暗或鲜明或两者都不明显；②舌质淡和/或胖，或有齿痕；③舌苔白或白腻，或淡黄腻；④可有轻微的口干和/或口苦；⑤痞满食少。
2.脾阳虚兼湿浊或湿热为之病机
《金匮要略·黄疸病》云：“黄家所得，从湿得之”，一语明示湿热虽为黄疸的基本病理因素，但黄疸与湿邪的关系最为密切，湿为阴邪，致病易阻遏气机、伤人阳气。脾体湿故喜燥恶湿，湿邪最伤脾阳，故黄疸病证的病理属性与脾阳盛衰密切相关，中阳偏盛，湿从热化，则为阳黄；中阳不足，湿从寒化，则为阴黄。患者感湿邪伤脾阳，或过食生冷，或长期过量饮酒，复感寒邪直伤脾胃，既病脾虚，又病湿浊或湿热，加之久用苦寒，必伤阳气，故脾阳虚兼湿浊或湿热为阳阴黄病机。
3.温阳健脾为治疗法则
脾阳虚兼湿浊或湿热为阳阴黄病机，阴阳黄证患者存在脾阳不足，故温阳健脾为之根本，兼温化寒湿或清热化湿或凉血解毒之法能明显提高临床疗效。
(1)理论依据：北宋朱肱在《伤寒类证活人书》所言：“太阳病，一身尽痛，发热，身如熏黄者，此名中湿也.....术附汤......大抵中湿者，非附子、桂、术，不能去也” ；《明医指掌·卷四·黄疸五》指出：“.....虽云湿热，不可纯用寒凉，必佐之以甘温，君之以渗湿，则湿易除、热易解，其病自愈。若纯用寒凉，重伤脾土，湿未必除，热未必去，反变为腹胀矣。”虽论及为湿热黄疸，仍不忘“甘温”之法，可悟出黄疸属湿热者，须注意阳气的护扶。运用温法在一派苦寒清利药中酌加温中祛湿之药，佐少量如附片，白术等，既防苦寒荡胃，又有助于调中化湿，温通经脉，使中阳振奋，经脉之气畅顺，则湿去而热无所依附。对于初为湿热，然泻下太过，损伤中阳，内热转寒之阳黄，则更因秉承仲景“予寒湿中求之”之意。
(2)实践依据：我科在以茵陈术附汤合解毒化瘀汤加减为主方以温阳健脾、凉血解毒之法治疗慢性重型肝炎阴阳黄证的有效率为90.5%，明显高于传统辨证方法，经健脾温阳法治疗阴阳黄证患者，血清胆红素消退和凝血酶原活动度的恢复明显优于运用解毒化瘀、清热化湿组方治疗的患者[13，14]，且温阳法安全性良好[15]。
我们在国内首次提出“阴阳黄”的病证名和诊断标准，并系统开展温法早期干预治疗慢性重型肝炎阴阳黄和阳黄湿热证的临床研究，建立慢性重型肝炎“阳黄-阴阳黄-阴黄”的辨证论治模式。目前温阳健脾法早期干预治疗慢性重型肝炎，已经被采纳列入国家“十一五”科技重大专项项目-“慢性重型肝炎证候规律及中西医结合治疗方案研究”治则之一，若得到此课题多中心、随机、大样本、对照试验验证，黄疸病阴阳黄学说将得到进一步肯定与推广。我们今后将加强黄疸病阴阳黄学说相关理论、临床等方面的研究工作，为完善中医黄疸病辨证论治体系努力。
参考文献
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本文发表于《新中医》2011,43（1）：4-6.