2018 年新版 CSCO 《乳腺癌诊疗指南》内容摘要
2018 年 4 月，CSCO 推出了新版《乳腺癌诊疗指南》，在促进我国乳腺癌诊疗规范化的同时，也力求精准化。今天小衡就和大家一起来看看，新版指南中不同分期乳腺癌的诊疗要点。
2018 年新版《乳腺癌诊疗指南》内容摘要：
一
早期乳腺癌的新辅助治疗
早期乳腺癌新辅助治疗，在不影响生存获益的基础上可提高保乳手术率，改善患者的生活质量，临床意义是毋庸置疑的。同时，新辅助治疗也可作为认识肿瘤生物学特征、评估治疗方案疗效的平台。
1、抗人表皮生长因子受体2（HER2）双靶联合新辅助治疗
抗 HR2 双靶联合应用于 HER2 阳性乳腺癌新辅助治疗。
「曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗」双靶组获得的 pCR 率较单靶组显著提高，奠定了抗 HER2 双靶在新辅助治疗中的地位，获得美国食品药品监督管理局（FDA）的加速批准作为新辅助治疗用于高风险的 HER2 阳性早期乳腺癌。
2、新辅助内分泌治疗优势人群的筛选
雌激素受体高表达、Ki67 低增殖预示较好的新辅助内分泌疗效，新辅助治疗后 Ki67 表达变化也是评估内分泌治疗有效性的指标。新辅助内分泌预后指数 PEPI 综合分析新辅助内分泌治疗后的多个指标：肿瘤大小、淋巴结状态、雌激素受体表达、Ki67 水平等。PEPI 为 0 分的患者预后好、内分泌治疗敏感、化疗不敏感。但 PEPI 实为治疗后检测指标，并不是严格意义的新辅助疗效预测指标。
多基因评分系统也被引入新辅助内分泌的疗效预测。例如 21 基因检测（Oncotype DX），显示低风险评分的患者新辅助内分泌治疗的临床缓解率（CRR）显著高于高风险评分组，更易从新辅助内分泌治疗中获益，同时低风险评分的患者经新辅助内分泌治疗后超过 90% 的患者可以接受保乳手术，远高于高风险评分组。
2017 年圣安东尼奥乳腺癌会议（SABCS）报道，12 基因检测是残留肿瘤负荷 O/I 较好的预测指标，评分越低，新辅助内分泌治疗效果越好。目前多基因检测系统在筛选新辅助内分泌治疗适宜人群中的作用的研究存在着样本量少，随访时间短等局限性，对于此类研究的解读还需慎重。
二
乳腺癌的辅助治疗
乳腺癌辅助治疗的目的在于巩固局部治疗的效果，降低疾病复发风险，提高治愈率。近年来通过延长内分泌药物的时限、增加靶向药物的种类进一步强化辅助治疗的疗效，以期达到无病生存，甚至总生存的最大获益。
1、抗 HER2 双靶辅助治疗
对于 HER2 阳性的乳腺癌患者的辅助治疗，目前曲妥珠单抗用药1年是标准。然而即使使用曲妥珠单抗治疗，仍有将近 1/5 的患者会出现复发。随着抗 HER2 靶向药物的升级，双靶向应用成为可能。 目前的研究显示双靶（曲妥珠联合帕妥珠单抗）联合化疗的无浸润病变生存率显著提高，复发和死亡风险下降 19% 。不良反应方面，双靶（曲妥珠联合帕妥珠单抗）联合化疗不良反应主要为腹泻（ 9.8% 比 3.7% ）。但更多的靶向治疗意味着更高的毒副反应及更重的经济负担，临床应用时应综合权衡疗效、毒性、经济三方面因素。
淋巴结阳性、激素受体阴性的患者获益可能较大，对于此部分患者，在适当条件下可尝试使用双靶抗 HER2 治疗。
2、乳腺癌内分泌延长治疗的策略
激素受体阳性的乳腺癌患者 5 年后仍存在复发风险，除外明确的低风险患者，国外指南均有延长辅助内分泌治疗的推荐。，初始 5 年他莫昔芬治疗后的患者，若存在高风险因素，如淋巴结阳性、肿瘤分级 3 级等，可延长内分泌治疗至满 10 年；绝经前患者继续他莫昔芬治疗 5 年，绝经患者可序贯使用 5 年芳香酶抑制剂。基于延长内分泌治疗获益的证据，对于可耐受患者建议延长内分泌治疗，未绝经者可考虑使用他莫昔芬 5 年，绝经者使用芳香酶抑制剂治疗 5 年。
三
晚期乳腺癌的解救治疗
晚期乳腺癌的治疗目标在于改善患者生活质量、延长患者生存时间，高效低毒的治疗方案是首选策略。
1、激素受体阳性 HER2 阴性患者内分泌治疗
随着氟维司群、CDK4/6 抑制剂、mTOR 抑制剂、PI3K 抑制剂等问世，通过靶向药物与内分泌药物的不同组合，联合方案取得了令人振奋的疗效。晚期患者的无进展生存与总生存数据较「无靶」时代大幅飞跃。解救内分泌治疗策略如何选择？在临床实践中，将有两种生存获益相近的策略可以考虑：
1
一线芳香酶抑制剂、二线 CDK4/6 抑制剂＋氟维司群、三线 mTOR 抑制剂＋芳香酶抑制剂；
2
一线 CDK4/6 抑制剂＋芳香酶抑制剂、二线氟维司群、三线 mTOR 抑制剂＋芳香酶抑制剂。
2、激素受体阳性 HER2 阳性患者内分泌治疗
「激素受体阳性 HER2 阳性」的晚期乳腺癌治疗以抗 HER2 治疗为基础，可联合化疗亦可联合内分泌治疗，「抗 HER2＋ 内分泌药物」的联合方案体现了精准医学时代乳腺癌的诊治将进一步精细化与准确化。「双靶抗 HER2＋ 内分泌药物」的联合模式可使部分患者免受化疗。
3、HER2 阴性 BRCA 突变患者的治疗
2017 年 ASCO 公布了 OlympiAD 研究的结果：奥拉帕利（奥拉帕尼）用于 BRCA 突变的 HER2 阴性晚期乳腺癌患者相较于化疗将无进展生存延长。同时，与化疗相比，奥拉帕利为患者带来了更好的生活质量和安全性，显示了奥拉帕利在 BRCA 突变晚期乳腺癌患者中的显著疗效。
总 结
随着乳腺癌分子生物学、基因组学的深入探索，乳腺癌的诊疗进入精准医学时代。
「精」，就是在不明显增加不良反应的基础上做加法，实现疗效的最大化；在不影响疗效的基础上做减法，实现毒性反应及费用的最低化。
「准」，就是探索有价值的生物标志物和疗效预测方法实现优势人群的准确筛选，使敏感人群均获得有效治疗， 使不敏感人群免受无效治疗。
背景资料
CSCO，是「中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会」的简称，成立于1997年4月28日，挂靠于中国医学科学院肿瘤医院。是由临床肿瘤专业工作者和有关的企事业单位自愿组成的全国性专业学术团体。
到如今，CSCO已经拥有个人会员5500多名，来自包括香港、澳门和台湾地区在内的全国32个省、市和自治区，1300多家大中型医疗机构的临床一线，还有留美的华侨医师的代表，其中60%以上是具有高级职称的医师，多数会员担任医院领导或学科带头人，具有广泛的代表性和高度的学术权威性；13位两院院士和一批著名专家学者在CSCO中担任领导职务。
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