【衡道·探案】揭秘篇：左侧鼻咽顶侧壁肿物（十四）
我们描述「案情」，请你负责「侦破」。
图像千差万别，你有火眼金睛；
病情错综复杂，你有深思熟虑。
读懂每一张切片背后的故事，
看清每一个细胞隐藏的真相，
病理界的福尔摩斯就是你。
「案情」回顾
描述信息
患者，男性，27 岁，左侧鼻咽顶侧壁肿物。
补充病史
四年前患者患有急性髓系白血病，化疗后好转。
镜下所见
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案件发布时，小衡提供了七个考虑诊断选项，共有 380 位老师参加投票，投票结果如下：
1、血管肉瘤（13 票，占 3%）
2、上皮样肉瘤（30 票，占 8%）
3、髓系肉瘤（96 票，占 25%）
4、Ewing肉瘤/原始神经外胚层肿瘤（64 票，占 17%）
5、淋巴母细胞淋巴瘤（66 票，占 17%）
6、弥漫性大B细胞淋巴瘤（ALH）（97 票，占 26%）
7、其他（14 票，占 4%）
说明：选项百分比结果采用四舍五入计算，存在一定误差。
谜底揭晓及讨论
免疫组化
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免疫组化结果汇总
阳性
阴性
MPO
AE1/AE3
CD43
CD20
CD31
CD79a
Fli-1
CD3
ERG
CD34
CD99
TDT
Vimentin
CD68
C-myc
S-100
Lysozyme（部分+）
EMA
Ki-67（约 80%+）
Syn
病理诊断
「左侧鼻咽顶侧壁」：小细胞恶性肿瘤，结合免疫表型及临床病史，符合髓细胞白血病继发累及鼻咽部，瘤细胞异常表达ERG、Fli-1。
讨 论
上海瑞金医院
病理科 博士后
周露婷
本例患者为年轻男性，肿物位于左侧鼻咽部，患者具有髓系白血病的病史。低倍镜下，我们可以看到整个病变的大体轮廓，正常组织结构被肿瘤组织破坏，肿瘤细胞比较弥漫，大小较一致，呈侵袭性生长，残存的鼻咽部粘膜隐约可见；中倍镜下，我们可以看到残存少量鼻咽部假复层纤毛柱状上皮及腺体，腺体周围具有局灶淋巴细胞聚集，部分区域血管比较丰富，肿瘤细胞围绕血管生长，部分区域也可见到出血；高倍镜下，细胞中等或偏大，圆形或卵圆形，细胞比较幼稚，多数细胞浆较少，核浆比增大，细胞核圆形、卵圆形或不规则形，核周空泡状，部分染色质颗粒状，核仁明显，胞浆较少，粉染，细胞异型性明显，核分裂象较多。免疫组织化学染色结果对本病例的诊断具有一定的困扰，该例患者免疫组织化学染色结果显示血管源性标记 ERG、Fli-1及CD31 均阳性，容易误诊为血管源性恶性肿瘤；CD99 及 Fli-1 阳性也容易误诊为 Ewing 肉瘤/原始神经外胚层肿瘤;该例患者四年前患有急性髓系白血病，形态上表现为单一形态、中等大小的肿瘤细胞呈弥漫性增生和浸润，且免疫组织化学染色结果显示 MPO 弥漫阳性，CD43 阳性，Lysozyme 部分阳性，结合形态学及临床病史综合判断符合髓细胞白血病继发累及鼻咽部，瘤细胞异常表达 ERG、Fli-1。
髓系肉瘤是血液系统的恶性肿瘤，WHO 将其定义为一种由原始粒细胞或不成熟粒细胞形成的肿块，发生于髓外部位或骨组织。瘤块或可先于或与急、慢性髓系白血病或其他类型骨髓增殖性疾病或骨髓增生异常综合征同时发生。也可以是急性髓系白血病治疗缓解又复发的最初表现。其同义词有髓外髓系肿瘤，粒细胞肉瘤，绿色瘤，由于髓过氧化物酶的作用使髓系肉瘤肿瘤切面在空气中呈绿色，因此，髓系肉瘤在 1985 年时曾被称为绿色瘤。
髓系肉瘤最常见发生部位为颅骨、副鼻窦、胸骨、肋骨、椎骨、盆骨及骨膜下，淋巴结及皮肤也较常见。临床特点表现为可单发或与急性髓系白血病、骨髓增殖性疾病伴发，也可为急性髓系白血病的最早表现，髓系肉瘤发生于急性髓系白血病发生的间隔时间偶尔可以较长（几个月或几年）。发生于淋巴结外的髓系肉瘤，肿瘤细胞常常呈弥漫性浸润并破坏周围组织，肿瘤细胞聚集在血管周围，有时也会有血管壁的侵犯，肿瘤较大时，可见出血及坏死。
免疫组织化学检测对髓系肉瘤的诊断和鉴别诊断非常重要。其中 MPO 是髓系肉瘤特异性抗原标记，免疫组化检测 MPO 及溶菌酶是诊断本病的关键；大多数髓细胞肉瘤表达 CD43，对于一种未知起源的肿瘤，瘤细胞表达CD43 阳性，CD3 阴性应立即考虑为髓系肉瘤，并进一步加做 MPO 及溶菌酶。CD34 在淋巴系和髓系肿瘤细胞中均可表达，因此 CD34 对髓系肉瘤的诊断帮助不大。
本例髓系肉瘤病例免疫组织化学检测表达ERG，容易误诊为血管源性肿瘤。ERG是ETS相关基因的简称，是ETS转录因子家族的成员之一，涉及血管生成和内皮凋亡，常用于血管肿瘤的标记，但是在其不仅仅在血管内皮中表达，也可在非血管源性的肿瘤中表达，包括母细胞性髓外髓系肿瘤以及具有 ERG 基因易位（TMPRSS2–ERG fusions）的前列腺癌(40%-50%)、骨外尤文肉瘤(10%)和黏液样脂肪肉瘤(<1%)，ERG 在 38% 的上皮样肉瘤中可呈弱阳性表达，在软骨性肿瘤（包括软骨黏液样纤维瘤、软骨母细胞样骨肉瘤等）也有表达；ERG 也可在髓系肉瘤中的表达，2016 年，Ueda 等报道了一例具有 FUS-ERG 基因融合的髓系肉瘤。因此本例病例虽然免疫表型 ERG 阳性，但是 MPO 及 CD43 阳性，结合病史及形态学支持髓系肉瘤的诊断。
该病例还需与原始神经外胚层肿瘤、淋巴母细胞淋巴瘤等肿瘤鉴别。原始神经外胚层肿瘤组织形态上肿瘤细胞小，圆形，肿瘤细胞弥漫分布，可见菊形团样结构，肿瘤细胞表达 CD99、NSE 及 Syn 等，本病例一方面组织形态学不支持原始神经外胚层肿瘤，另一方面虽然 CD99 阳性，但是 Syn 阴性，从而排除了原始神经外胚层肿瘤的诊断。淋巴母细胞淋巴瘤肿瘤细胞形态较一致，小到中等大小，胞质稀少，细胞核圆形或椭圆形，染色质细腻，核仁通常不明显，部分病例可见较多巨噬细胞散在而呈「星空」现象；肿瘤细胞表达 TDT、CD99、CD3 或CD20 等，而髓系标记 MPO 阴性。本例病例 MPO 阳性，TDT、CD3 及 CD20 均阴性，从而排除了淋巴母细胞淋巴瘤的诊断。
总 结
本例病例的诊断难点及陷阱在于其形态学不典型，免疫组织化学结果具有迷惑性，需要鉴别的肿瘤较多，但结合病史、形态学及免疫组织化学染色结果综合判断可得出髓系白血病继发累及鼻咽部的病理诊断。免疫组织化学标记分子在诊断应用中没有绝对的特异性，因此在实际病理诊断工作中，需要多考虑诊断及鉴别诊断，联合应用多项免疫组织化学标记分子，并结合其形态学及临床病史得出最终诊断。
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