倪海厦伤寒论笔记（一一九）

伤寒论第105条辨：伤寒十三日不解，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

【原文解释】

病人得了太阳伤寒十三天，超过了病解的一般日程，见到谵语，也就是开始说胡话，那是有里热熏蒸的缘故，应当服用攻下的汤药。一般情况是小便利的，大便应当坚硬，而反发生下利，脉象调和没有其他虚象，可见这是医生误用丸药攻下所造成的，属于治疗的错误。如果不是因误下而自动下利的，脉象应当微厥，现在脉象反而调和的，这是里实无疑，用调胃承气汤主治。

病人得了伤寒已经两个星期了，按道理太阳证应该过去了，结果过了太阳证的时候，病已经进入阳明了，病没有解掉，病人就开始谵语。谵语就是胡言乱语。

谵语怎么来的？大便堵在肠子里面，进入到阳明以后，变成纯热证。肠里面的燥屎就像放在太阳底下晒，大便的燥气就往头上冲，上冲到脑部，脑部受到大便浊气的影响，讲话就胡言乱语。

“以有热也，当以汤下之”。肠胃里面有热，要用汤剂来攻；“汤”字加一个草头就荡，汤者荡也，取汤药快捷。

“若小便利者，大便当硬，而反利者，脉调和者，知医以丸药下之”。如果小便利者，肠壁变得很小，大便出来便细细长长的，有一种，大便堵在小肠转角的地方，大便就像羊大便；照理说小便利者，大便当鞕，应该很硬，反而是出现了下利，脉象又还调和，照理说应该没有大便，结果反而下利，就知道是前医之过。

“若自下利者，脉微当厥”。若平常虚利，下利清谷，病人有点昏迷的现象。脉都很虚弱，手脚都冰冷掉了，这是虚寒，这个时候如果开承气汤，病人会死掉，应该是四逆汤。

“今反和者，知为内实也，调胃承气汤主之”。如果病很虚弱，有下利，但是精神很好，这就提示我们，里面有东西堵到，开轻剂的调胃承气汤。

如果看到病人发烧发热，病人的脉是虚弱的，知道里面寒凉掉了，用四逆汤把他救回来；如果是实热,，病人也会下利，下利拉出来是水，实际上大便堵在里面。如果不仔细辨别，会以为是下利，这时候攻它，清出来后，津液自然会回来。

张仲景说喝承气汤后，病人会口渴，喝点水就好了；这条辩是说：明明看到病人是下利，以为里面没有堵到，结果病人是因为里面堵到而下利，因为堵的太实了。 热病，肠中干燥而大便不行，常以汤剂解之；以药物之刺激与推动，所以可通便。而水液亦为推荡之助。如多饮开水，其便亦通。若用丸剂，每多辛热之品所成，只有刺激肠蠕动之力，无清润肠壁之力，故所下者，多剩余之水分。