* 您家孩子当前上几年级？
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一年级
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二年级
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三年级
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四年级
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五年级
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六年级
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七年级
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八年级
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九年级
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* 1.本学期，周一至周五，您家孩子每天在家写作业的时间大约是?
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没书面家庭作业
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基本能在校内完成
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1小时以内（含1小时）
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1～1.5小时（含1.5小时）
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1.5～2小时（含2小时）
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2小时以上
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* 2.本学期，学校老师是否给家长布置或变相布置过作业（包括请家长批改作业）？
* 3.您家孩子下课后是否参加课后服务与校外培训？
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只参加课后服务
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只参加校外培训
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既参加课后服务，也参加校外培训
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均不参加
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4.您家孩子每周参加校外培训时长？
| 学科类： |
2小时内（含2小时） 2小时到4小时（含4小时） 4小时以上 未参加 |
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| 非学科类： |
2小时内（含2小时） 2小时到4小时（含4小时） 4小时以上 未参加 |
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* 5.上学期，除期中、期末考试外，您家孩子在学校是否还参加了周考、月考等其他书面考试？
* 8.本学期，周一至周五，您家孩子每天（格式要求：1-12点；0-59分）
早上点分起床。
早上点分上第一节课。
下午点分离校。
晚上点分睡觉。
* 10.上学期和本学期，学校是否安排了每天30分钟以上的大课间体育活动?
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否，没有安排
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否，不是每天都安排
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否，基本每天都安排，但活动时长不够
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是，都做到了
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* 11.上学期和本学期，您家孩子的体育课是否会被其他课程或事情挤占？
* 12.学校或老师是否给您家孩子推荐过课外读物？
* 13.学校或老师是否强制或变相强制过您家孩子购买课外读物？
* 14.本学期，您家孩子带手机进过校园吗？
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没带过
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带过，进校园后交由学校统一保管
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带过，由孩子自己保管
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* 15.本学期，学校老师是否用手机布置过作业或要求过您家孩子利用手机完成的作业？
* 16.请根据以下事情发生的频率，在每道题后做出选择。 限制孩子在家使用手机的时长和次数
| 限制孩子在家使用手机的时长和次数 |
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| 督促孩子校外锻炼一小时 |
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| 和孩子一起读同一本书 |
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| 和孩子谈论正在读的书 |
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| 督促孩子晚上按时睡觉 |
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* 17.本学期，您对学校开展的课后服务、作业管理和减负提质工作是否满意？
* 18.本学期，您家孩子对学校开展的课后服务、作业管理和减负提质工作是否满意？
