钙片和维生素D因被曝长期服用致癌而跌下神坛了？该补还得补！

上海长征医院药学部

侯幸赟

最近，有篇文章在笔者手机中刷屏了，标题很是让人震惊，甚至有些医学相关媒体也转载了，内容一度让笔者对平时的工作产生了深深的反思……

吃了片本院生产的钙片压压惊之后，笔者把原文献找出来瞧瞧这个研究到底是怎么回事：

研究人员主要是调取了美国NHANES（国家健康和营养问卷调查）数据库在1999-2010的数据进行分析，并跟踪调查了30899名成年人，研究之后6年左右的死亡情况包括心血管疾病和癌症的死亡人数，同时对比他们之前在问卷中所服用营养补充剂的情况，并用模型来推导出相关的一些风险。

通读整篇文章后发现，这些被调查者本身也是有吸烟、喝酒合并各种慢性疾病及癌症的情况，也无法像临床随机对照试验那样严格，而且，文章的观点还是比较中肯地告诉大家：从食物中摄取足够的营养与降低死亡率有关，而不缺乏营养的成年人从补充剂中摄取过多的营养可能是有害的。作者本身也分析了这个研究还存在一定的缺陷，所以服用维生素D补充剂的潜在好处和危害需进一步评估。另外，研究的数据中并没有包含骨密度的数据，文中也提到在血清25-羟基维生素D水平低于50 nmol/L的受试者中，维生素D补充剂的使用与死亡率无关，因此整篇文章并没有推翻有骨质疏松风险的人需要补充钙剂和维生素D这一观点。同时，这个研究也没有儿童等数据，所以对于老年人、孕妇、儿童、骨质疏松高风险等人群，还是要适量补充钙剂和维生素D。

那么钙剂和维生素D该如何补充比较合适呢？让我们了解一下我们国家相关指南和专家意见的推荐：

1 钙剂

根据2018年中国居民膳食营养素参考摄入量建议：成人每日钙（元素钙）摄入量为800mg，50岁以上人士、孕妇（13周以上）及乳母推荐每日摄入量为1000mg，婴幼儿、儿童和青少年的每日钙摄入量为200-1200 mg，调查显示，我国居民每日膳食约摄入元素钙400 mg左右，故尚需补充元素钙400-600mg。具体推荐量及不同钙剂元素钙含量见表S1-S2：

2 维生素D

维生素D属于脂溶性维生素，普通维生素D本身无生物活性，只有先在肝脏代谢成25-(OH)D，然后在肾脏转化为1,25-(OH)2D才生成具有生物活性的分子，也叫活性维生素D。所以，普通维生素D仅仅是活性维生素D的原形，本身不具备生物活性，活性维生素D才能直接参与钙的吸收。

维生素D的补充主要通过以下几种方式：

1）阳光

80-90%的维生素D来源于日光照射皮肤合成，所以通过晒太阳是一种比较安全的补充方式。一般建议在11:00-15:00尽可能多的暴露皮肤于阳光下晒15-30分钟， 每周2次，以促进维生素D的合成。值得注意的是：普通玻璃能够阻挡90%以上波长300nm以下的光线，隔着玻璃晒太阳会显著影响皮肤合成维生素D，另外，防晒霜可以减少绝大多数维生素D的皮肤合成，所以尽量不涂防晒霜，以免影响日照效果，但需注意避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。

2）食物

深海鱼、鱼肝油、奶制品及蘑菇之类是含维生素D较丰富的食物，可以适量选择摄入。

3）维生素D补充剂

维生素D共有5种化合物，对健康关系较密切的是维生素D₂（麦角钙化醇）和维生素D₃（胆钙化醇），维生素D₂主要来源于植物，维生素D₃主要来源于动物，由于生化指标显示维生素D₂似乎比维生素D₃更快在组织中清除，并且生物利用度较低，而维生素D₃比维生素D₂能更有效地增加人体内25 –(OH)D的浓度，因此更推荐口服补充维生素D₃。

4）活性维生素D制剂

市面上的活性维生素D₃主要有：1α(OH)D₃（阿法骨化醇），起效较快，价格适中，仅需经过肝脏转换而无需经过肾脏转换即可发挥作用，适用于肝功能正常而肾功能不全的患者。1,25(OH)2D₃（骨化三醇），为活性维生素D₃的成分，起效最快，价格最贵，不需要经过肝和肾转换即可直接发挥作用，特别适用于老年人及肝肾功能不全者。

如何判断自己体内的维生素D是否足够

血清25-(OH)D是维生素D在体内的主要储存形式，是反映体内由日光和膳食等来源的维生素D储备的较好指标，需减少约10nmol / L时，1,25 ( OH )2D 才会有显著降低 。指南规定血清25OHD< 20 ng /mL（50 nmol/L）为维生素D缺乏，建议治疗；20 -30ng /mL（50-75 nmol/L）在一些人群中为维生素D不足，存在高危因素者给予治疗；≥30 ng /mL（75 nmol/L）在几乎所有人群中为维生素D足够，通过日光暴露和饮食补充即可。想要知道自己体内是否缺乏维生素D，去医院抽血验一下就行啦。

维生素D的摄入推荐

在我国，维生素D缺乏的情况普遍存在，成人推荐维生素D摄入量为400IU(10μg)/d，65岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600IU(15μg)/d，可耐受最高摄入量为2000IU(50μg)/d，用于骨质疏松预防时日剂量可为800-1200IU(20-30μg)/d。（具体情况见表S3）

不同人群维生素D类型的选择

儿童和成人：一般维生素D不足程度较轻，多因缺乏光照日晒导致，且肝肾功能大多正常，选择普通维生素D3即可；老年人由于皮肤萎缩和随年龄增加的肝肾功能减退都能导致体内维生素D3合成和转化活性维生素D3减少，因而更易发生维生素D3不足和缺乏，老年人及骨量丢失严重的骨质疏松患者可根据需要适当选择活性维生素D3如骨化三醇胶丸。若肝脏功能正常仅肾功能不全时，也可选择阿法骨化醇软胶囊，价格相对便宜。在活性维生素Ｄ服药期间，建议监测血清25-(OH)D浓度、血钙及尿钙，及时调整剂量。

以上就是我国专家对于钙剂及维生素D补充的建议，另外要提醒各位的是，钙片对胃有一定刺激，同时需要在胃酸的作用下分解成钙离子，维生素D为脂溶性维生素，油类食物有助于它的吸收，因此都推荐在餐时或餐后补充。看到这里，刚吃完饭的笔者又拿起了维D钙片嚼了嚼……

参考文献：

1中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，维生素D及其类似物临床应用共识，2018

2中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松诊疗指南，2017

3中国营养学会，中国居民膳食营养素参考摄入量，2018

4中国老年学学会骨质疏松委员会维生素D学科组专家委员会，维生素D与成年人骨骼健康应用指南，2014

■ 中国医药工业信息中心采编

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