何庆勇运用炙甘草汤治疗心悸经验
何庆勇运用炙甘草汤治疗心悸经验
心悸是以患者自觉心中急剧跳动、惊慌不安、不能自主为主要表现的一种病症，包括西医学中各种原因引起的心律失常，以及心功能不全、神经官能症等。心悸在《黄帝内经》中有“心中澹澹大动”“心怵惕”等类似描述。《伤寒论》首次提出“心悸”，并有“心动悸”“心下悸”之称，以炙甘草汤、真武汤、桂枝甘草汤等。何庆勇为中国中医科学院广安门医院心内科副主任医师，酷爱《伤寒论》，笃尊经方，疗效显著，常重剂起沉疴。笔者有幸跟随何师学习，观察其运用炙甘草汤治疗心悸，得心应手，效如桴鼓。现仅就何师运用炙甘草汤经验介绍如下，以飨同道。
1 炙甘草汤方证
炙甘草汤出自张仲景《伤寒论?辨太阳病脉证并治》“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”及《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治》附方“《千金翼》炙甘草汤，治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死”。原方组成：“甘草四两（炙），生姜三两（切），人参二两，生地黄一斤，桂枝三两（去皮），阿胶二两，麦门冬半升（去心），麻仁半升，大枣三十枚（擘），上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶，烊消尽，温服一升，日三服；一名复脉汤。”炙甘草汤用于治疗气血阴阳两虚之心动悸、脉结代。吴昆《医方考》云：“心动悸者，动而不自安也，亦由真气内虚所致。”明确指出真气内虚能导致心悸。尤在泾《金匮要略心典》曰：“脉结是营气不行，悸则血亏而心无所养，营滞血亏，而更出汗，岂不立槁乎？故虽行动如常，断云不出百日，知其阴亡而阳绝也。”指出营滞血亏而致脉结心悸。近代名家岳美中认为，脉结代是由于血气衰微，血液不能充盈脉管，更有病邪阻滞，心脏无力激动血脉，则其搏动不能依次而前所致；并认为心动悸是由于营血亏虚，心无所养，脏神不宁所致[1]15。曹颖甫《伤寒发微》认为，该方用于久病血虚、心阳不振之病。当代经方家黄煌[2]认为，本方极有可能是用来治疗病毒性心肌炎的，对羸瘦而有烦热的患者比较适合。
炙甘草汤方中炙甘草甘、平，归心、肺、脾、胃经，补气生血、通经脉、利血气，缓心悸之急；生地黄甘苦、寒，归心、肝、肾经，滋阴补血、充脉养心；大枣甘、温，归心、脾、胃经，补益心脾、生气血、安心神。此三药重用，益气养血以复脉之本。人参甘、微苦、微温，归心、肺、脾经，补益心脾，合甘草、大枣增益养心复脉之力；阿胶甘、平，归肺、肝、肾经，麦冬甘微苦、微寒，归心、肺、胃经，火麻仁甘、平，归脾、胃、大肠经，三药甘润养血，助生地黄滋养阴血，充养血脉之力尤彰；桂枝辛甘、温，归心、肺、膀胱经，生姜辛、温，归肺、脾、胃经，此二药辛温走散，温通血脉，助甘草通经脉、利血气，使气血流畅，脉气相接。以清酒煎煮，酒性辛热，既可行药势，又制大剂生地黄甘寒凝滞之性。诸药合用，阴血足而血脉充，心阳复而经脉通，故脉搏相续，心悸乃定。
2 临证运用
2.1 注重方证辨证
何师临床运用炙甘草汤最核心要点之一是注重方证辨证。何师认为，方证辨证是仲景最主要的思想体系之一，如《伤寒论?辨少阴病脉证并治》“病皆与方相应者，乃服之”、《伤寒论?辨太阳病脉证并治》“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”，正体现了方证一体、证以方名、方随证转、有是证则用是方的基本原则。徐灵胎《伤寒论类方》认为《伤寒论》是“随证以方”，强调“不类经而类方，见证施治”的观点。现代经方大家胡希恕亦认为方证是八纲六经辨证的继续，亦即辨证的尖端[3]。何师临证主张有炙甘草汤方证才能以炙甘草汤原方治疗。《伤寒论》所论和心悸相关的证候为“伤寒脉结代，心动悸”“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸”。脉结代，结即脉有短暂间歇而复来，代为脉动中止、良久复来，复来之脉与前脉似有差别。平脉无间歇，故结代之脉均为不及。日本著名汉方学家矢数道明《临床应用汉方处方解说》认为结脉由代偿性期外收缩引起，代脉由房室传导阻滞所致[4]。心动悸，即自觉虚里部位跳动不安、惶恐不能自止。“虚劳不足，汗出而闷”指体质虚弱、气血亏虚之人，心悸发作时汗出、胸闷、气短之征；胡希恕先生认为，此处指肺结核的患者出现心慌之征[5]。何师通过多年临床实践，体会到炙甘草汤的方证为：体瘦、易疲劳、心悸亢进、心烦、皮肤干燥、口干、大便秘结、舌淡红、或有裂纹、苔薄白或少苔、脉细弱等，其最核心方证是体瘦、心悸亢进、舌淡红、少苔、脉细弱。凡是遇上述方证者，用炙甘草汤恒有佳效，尤其老年人或妇人，前者因年老阴气自半，长期慢性病消耗，气血阴阳亏虚而心悸，后者因有经、孕、产、乳等生理特点，易致阴血不足而心悸，这两类患者临床使用炙甘草汤多有效验。
2.2 用经方原剂量
何师临床运用炙甘草汤另一个核心要点，是方中炙甘草和生地黄的用量。何师认为，炙甘草用于治疗心悸须大于30 g，生地黄用量须大于18g（一般18～90g），量少则疗效锐减或无效。《神农本草经》将炙甘草列为上品，可“长肌肉，倍力”；《名医别录》谓甘草“通经脉、利血气”，据此，日本著名汉方学家丹波元简认为甘草为方中君药。更有学者认为炙甘草之所以是方中君药，因其具有缓急止悸之功，为急则治标之举[6]。何师通过多年临床实践，认为炙甘草补气生血、通经脉、利血气、缓心悸之急，确为方中主药。甘草可药食两用，故大剂量运用炙甘草是安全的。生地黄在《神农本草经》也属上品，可“逐血痹，填骨髓，长肌肉”，近代名家姜佐景认为，炙甘草汤七分阴药，三分阳药，生地黄至少当用六钱，方有效力，若疑生地黄滋腻不敢重用，不足与谈经方。据学者考证，经方一两折合13.75～15.6g，最符合仲景用量的原貌[7]。何师临床运用经方常取15 g为一两，按仲景本源剂量，炙甘草当用60 g，生地黄当用240g，考虑现代用药常煎取2袋分早晚服用，现代煎煮方法常不以清酒专制生地黄之甘寒，故炙甘草用量须大于30 g，生地黄须大于18g。因此，何师临床运用炙甘草汤常用量为：炙甘草30～60 g，生地黄18～90 g，大枣20～60 g，生姜20～45g，党参或太子参15～30 g，桂枝15～30 g，阿胶12～30 g，麦冬15～30 g，火麻仁10～60g。另外，若患者饮酒，可在水煎好的汤液中加入80～100 mL高度白酒（如56°），再次煮沸放温后服用，临床疗效更佳。
2.3 经方叠用
张仲景《伤寒论》有“随证治之”“依法治之”之说。岳美中教授强调在辨证论治规律临床运用中，不仅要辨证候，还需根据机体内外环境、证候的单纯与兼夹，相应辨证用方遣药[1]318。何师临证加减时，尤其擅长叠用经方。若兼见痰热犯肺证，表现为咳嗽、咳黏痰、咽痛，则叠用桔梗汤，药用桔梗、甘草等；若兼见寒犯厥阴证，表现为干呕、吐涎沫、头痛、手足厥冷，则叠用吴茱萸汤，药用吴茱萸、党参、甘草、大枣等；若兼见血虚心神不宁证，表现为失眠、心烦、情绪不稳等，则叠用酸枣仁汤，药用酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草等；若兼见气郁血滞湿阻证，表现为腹痛、头晕目眩、小便不利或泄泻等，则叠用当归芍药散，药用当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻等。
3 典型案例
患者，男，91岁，2013年12月27日初诊。患者于8年前出现心慌、胸闷，被诊为“冠心病、完全性左束支传导阻滞、阵发性房颤”。2d前，患者胸闷、心慌加重，伴头晕、眼前灰朦。刻下：心慌、胸闷反复发作，每日白天发作约2次，10min后可自行缓解，夜间发作3～4次，服用硝酸甘油1～2片后可缓解，气短，胸前似有物压，全身怕冷，以头部为重、头顶尤甚，不敢脱帽，偶吐涎沫，偶有咽痒、咳嗽、咳白黏痰，纳食无味，多梦易醒，尿频、淋漓不尽，每夜尿4次，大便调。查体：形体消瘦，舌淡红、布满裂纹，苔薄黄、前有剥脱，脉弦细结代。既往有高血压病史10年、慢性咽炎5年、慢性肾功能衰竭（CKD3期）1年。中医诊断：心悸。证属气血阴阳两虚、寒犯厥阴、痰热犯肺。治宜补益气血阴阳、暖肝降逆、开咽利肺。投以炙甘草汤合吴茱萸汤、桔梗汤：炙甘草60g，生地黄18 g，大枣20 g，太子参30 g，阿胶珠12 g，麦冬18 g，火麻仁15 g，桂枝18 g，生姜30 g，吴茱萸15g，桔梗15g。每日1剂，水煎服、分早晚2次服。4剂后，患者心慌好转，每日发作0～1次，夜间发作2～3次，气短、胸前似有物压减轻大半，头部怕冷减轻，可脱帽，咽痒、咳嗽稍减。守方继服6剂，白天夜间均无心慌发作，咽痒、咳嗽好转大半。守方继服4剂后，无心慌发作，咽痒咳嗽似无，全身怕冷减轻，头部无明显怕冷，余症若失。随访1月，患者无心慌、胸闷发作，头部亦无明显怕冷。
按：本案患者以心慌、胸闷、体瘦为主要表现，兼有舌淡红、布满裂纹，苔前剥脱等，正合炙甘草汤“伤寒脉结代、心动悸”，故投以炙甘草汤补益气血阴阳；《伤寒论?辨厥阴病脉证并治》有“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，本案患者伴全身怕冷、头部明显、头顶尤甚，偶吐涎沫，此乃吴茱萸汤方证，故以之暖肝降逆；《伤寒论?辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。”《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》有“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之”，本案患者咽痒、咳嗽、咳白黏痰，乃桔梗汤方证，故用之以开咽利肺。总之，本案治以炙甘草汤合用吴茱萸汤、桔梗汤以暖肝降逆、开咽利肺止咳，三方合用，方证对应，疗效甚佳。