肝胆郁结类疾病的辨证施治（二）

我们在运用小柴胡汤的时候，也要研究其中药味的分量，张仲景在用到柴胡的时候，用到了半斤，我们根据患者体质的虚实对药味的分量也要进行调整，当患者身体较实时，治疗以祛邪为主，就要加大柴胡、黄芩的分量，如果是中焦不固，脾胃较弱时，人参、甘草的分量就要加大，一般情况下，当感觉上火口苦出现口干，口中黏腻不是味，伴有头晕目眩，胸胁满闷，恶心呕吐，往来寒热等一系列肝胆经的症状的时候，可以喝点小柴胡汤，或者是买到中成药小柴胡颗粒，以疏肝解郁，疏散肝经郁热，降逆和胃，缓解不适症状。

当有的患者体质偏实，肝胆经有热，同时又存在阳明腑气不通的情况，出现肝胆郁结的症状，尤其是肠胃症状比较突出，腹满腹胀食不下，治疗时具有代表性的方剂就是大柴胡汤。

大柴胡汤证多是由于少阳未解，病邪已入阳明，化热成实所致，胃气不降，胆气上逆，出现口苦口干，郁郁微烦，胸胁苦满，心下满闷或心下痞硬，主诉是以肠胃症状为主，兼有口苦口干，心烦呕吐等症，治疗应该和解少阳，内泻热结，伤寒论中提到大柴胡的条文是，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈，所以大柴胡汤去掉补益中焦的人参、甘草，加了白芍、枳实、大黄，因为大柴胡汤的条文说心下急，心下就是胃这里痞塞，不痛快，而且觉得堵得慌，说明这时候是邪在里，不能补，要攻，因为这时身体出现肝胆郁结的程度，已经发展到心下痞硬或满痛、便秘或下利的程度，舌苔黄，脉弦数有力，大柴胡汤就是偏于实，病已经侵到里而实，所以加了枳实，枳实就是治里实胀满的，白芍能够缓急止痛，大黄能够通腑泄热，所以这时出现肝胆郁结的症状，属于少阳阳明合证里实证，用大柴胡汤治疗。

大柴胡汤通腑泄热，但也加入了生姜、大枣，调和胃气，目的就是在用枳实、大黄这些治里实胀满的药物时，能够保护胃气，因为用了凉药会伤及胃气，更会使呕吐的症状加重。大柴胡汤的肠胃症状并不是痞满燥实的状态，而是气机失调造成的，因为肝旺脾虚，肠胃瘀堵造成的，所以大柴胡汤加生姜、大枣，其实就是疏散邪气，固中，增强胃气，提高扶正祛邪的能力。

还有一种常见的情况，就是肝阴不足，尤其多见于一些中老年女性患者，进入更年期，身体也从气血旺盛的青壮年过度到气血亏损阴血不足的中老年阶段，这段时间也是容易出现阴虚火旺的症状，肝主血，阴血不足，首先会引起肝阴不足，肝阴不足会导致血燥气郁，胆气上逆，口苦口干，身体一片阴虚之象，咽干口燥，眼干眼涩，舌红少津，舌头干裂灼痛，有的还会伴有两肋或者是肝区隐隐作痛，这就表明身体已经是肝肾阴虚，肝胆郁结的状态。治疗这类疾病最常用的方剂就是一贯煎。

一贯煎出自清代名医魏之秀的《柳洲医话》，在临床常用于肝肾阴血亏虚，肝失所养，导致肝气郁滞，横逆犯胃，出现胸脘胁痛、吞酸吐苦，口干咽燥，眼干目涩，舌红少津，脉象弦细，方中重用生地为君药，一般用量在30克以上，三倍于其他药物的用量，滋阴养血以补肝肾，以沙参、麦冬、当归、枸杞子为臣药，配合生地滋阴养血生津以保肝，用少量川楝子疏泄肝热为辅佐，理气止痛，以达到滋阴柔肝的作用，川楝子虽苦寒，但与大量甘寒滋阴养血药相配伍，则无苦燥伤阴之弊。

一贯煎运用于临床，对于一些肝肾阴虚，肝胆郁结引起的口苦口干，吞酸吐苦，眼干等一系列肝胆症状，都能起到很好的治疗效果。

我们治疗肝胆郁结类疾病，从中医六经辨证和脏腑角度，来分析这些常用的方剂，临床治疗时，根据疾病形成的原因辨证用药，但也不能拘泥于六经和脏腑辨证，而是根据疾病形成的原因选择适合的方法。