急性心肌梗塞辨治与验案
急性心肌梗死是由于冠状动脉突然闭塞，血流中断，使部分心肌严重持久缺血，导致坏死所致。临床表现为胸骨后突发性压榨样闷痛，或紧缩样、堵塞样疼痛，疼痛剧烈而持久，常伴有烦躁不安、出冷汗和有窒息或濒死感，休息或舌下含服硝酸甘油不能缓解。常并发多种类型的心律失常，甚则急性左心衰、心源性休克。好发于中年以上人群。急性心肌梗死的形成，目前认为是在冠状动脉粥样硬化的基础上血栓形成，或动脉持续痉挛所致。治疗的目的在于解除闭塞，恢复血供，缓解疼痛，避免并发症。本病属于中医“真心痛”范畴。江苏省中医院老年科韩旭
【病因病机】
祖国医学认为，本病的病机属本虚标实，本虚主要表现在阳虚、气虚、阴虚；标实主要为由虚而导致的气滞、瘀血、痰阻等。造成本虚标实的原因有以下几方面：
1. 年迈体虚 本病见于中老年之人，年过半百，肾气渐衰，肾阳虚衰不能鼓舞五脏之阳，以致心气不足，或心阳不振，气血运行不畅；若肾阴亏虚，则是可导致阴血不足，血脉不利，久之皆可致瘀阻心脉发为本病。
2. 素患夙疾 久患心悸、心痛、咳喘、消渴等病，日久累及于心肾，阳衰阴盛，痰浊痹阻，气血不利，血脉凝滞不通而发病。
3. 饮食失调 过食肥甘生冷，或饮酒过度，脾胃受损，运化失健，聚湿生痰，痰浊留滞，阻滞血运，不通则痛而病。
4. 思虑过度 伏案作业，终日思虑而少于运动，气机失畅，胸阳不展，易致痰浊瘀血阻滞为病；或思虑伤脾，聚湿生痰，凝阻胸膈，血脉运行不畅，痰瘀交阻而发生疼痛。
此外，寒邪内侵，凝涩心脉或情志过极，气机怫郁，血行瘀阻等也可发为本病。
本病病机与心绞痛相似而更为严重，主要表现在两个方面，其一为邪气痹阻更甚，心脉闭塞不通，血流断绝，不通则痛故临床有剧烈胸痛，持续不解的表现；其二为本病素体本虚，在发展过程中，往往较快出现脏腑亏损，以心的阴阳不足为多见，若正不胜邪，还可以出现心阳欲脱之危候。
【诊断要点】
一、西医诊断要点
1. 典型的症状是出现严重而持久的胸痛，服硝酸甘油不能缓解；有时症状不典型，疼痛可以轻微甚或没有。
2. 心电图的肯定性改变是指出现异常、持久的Q波或QS波，以及持续l天以上的演进性损伤电流。
3. 血清酶浓度具有序列变化，或开始升高和继后降低。这种变化必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系。
4. 急性心肌梗死除最早期血压可增高外，一般都有不同程度的血压降低，心率增快或减慢，心尖区第一心音减弱，第四心音奔马律，也可有第三心音奔马律，心尖区可出现粗糙的收缩期杂音，肺动脉第二心音可分裂增强，心律不齐时提示有心律失常，有心衰及休克等并发症者可有相应体征，如：肺部有湿罗音，血压明显下降，收缩压低于80 mmH克，脉压差小，脉细弱，皮肤苍白、湿冷、青紫等。
二、中医辨证要点
本病辨证首先当分清标本虚实，标实应区别阴寒、痰浊、血瘀的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚。
根据本病的病理和一般临床演变规律，可分为危重期、演变期和恢复期三期。危重期以心阳虚损、血瘀痰阻为主；演变期以阴阳两虚、气滞血瘀为主；恢复期以脉络失畅、心气不足为主。在此基础上，再依各期病理特点，结合具体患者脉症，进行辨证论治。
【辨证施治】
一、治疗原则
本病的治疗应遵循“急则治其标”原则首治其标，先主以祛邪，然后再扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主，扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法。
二、分证论治
1. 寒遏心阳证
主症 胸痛胸闷，心痛彻背，背痛彻心，四肢厥冷，面色苍白或紫暗灰滞，爪甲青紫，舌质暗或青紫、苔白滑或白腻，脉沉紧或结代。
治法 扶阳逐寒。
方药 回阳饮合栝楼薤白白酒汤加减。常用药物如：人参10 克，制附子12 克，桂枝6 克，干姜3克，炙甘草5克，栝楼皮15克，薤白9克，延胡索10克，郁金10克，白酒20ml。
如痛剧，加细辛3克、制川乌头9克以温经止痛；如瘀象明显，加川芎、红花各10 克以活血止痛。
2. 心血瘀阻证
主症 胸闷心痛如窒，痛处固定不移，胸痛彻背，背痛彻心，痛引肩背，心烦善恐，甚则手足青至节，苔白或干、舌质青紫或有瘀斑，脉弦或有歇止。
治法 活血行气化瘀。
方药 冠心Ⅱ号方加减。常用药物如：丹参30 克，赤芍15 克，红花10 克，降香9 克，川芎12 克，当归10克，徐长卿12克，甘松9 克，荜茇6克。
如疼痛剧烈，加三棱9克、莪术9克、炮穿山甲9克以增加祛瘀止痛之力；如气滞明显，加檀香6克、娑罗子12克、沉香3克(后下)以行气止痛。
3. 痰浊瘀阻证
主症 突起胸痛，胸闷如窒，汗出肢冷，甚则晕厥，恶心呕吐，或体态肥胖，素嗜肥甘，舌质偏红边有瘀点瘀斑、苔厚腻，脉滑数。
治法 化痰祛瘀。
方药 栝楼薤白半夏汤合桃仁红花汤加减。常用药物如：制半夏12 克，陈皮9 克，薤白10 克，栝楼皮12 克，桃仁12 克，红花9 克，延胡索l0克，枳壳10 克，石菖蒲10 克，郁金12 克。
如心前区疼痛较甚，加五灵脂l0 克、蒲黄10 克(包煎) 以增加祛瘀止痛之力；如大便秘结，加栝楼子15 克、当归10 克以润肠通便；如晕厥，可灌服苏合香丸1粒以芳香开窍醒神。
4. 心阳欲脱证
主症 心痛憋闷，心悸短气，面色咣白，言语低微，精神萎靡，四肢厥冷，出冷汗，唇甲青紫，舌暗淡、苔白，脉沉微欲绝。
治法 回阳救逆。
方药 保元汤合四逆汤加减。常用药物如：人参10 克(另炖)，炙黄芪30 克，炙甘草10 克，制附片9 克，桂枝3 克，干姜6 克，黄精15 克，玉竹12 克
如病重危，用独参汤频频灌服或鼻饲以大补元气；心悸怔忡不安，加龙骨3()克(先煎)、牡蛎30 克(先煎)以镇摄心阳；汗出欲脱，加山茱萸30 克以敛汗固脱。
5. 心肾阴亏证
主症 心悸不宁，耳鸣，口干，五心烦热，腰膝酸软，心痛胸闷阵作，舌质红有瘀斑裂纹、苔少或剥脱，脉细数或细弦。
治法 滋补心肾。
方药 天王补心丹合左归饮加减。常用药物如：麦门冬10 克，天门冬10 克，干地黄12 克，玄参10 克，枸杞子12 克，山茱萸12 克，茯神10 克，丹参15 克，红花5 克。
兼有气虚，加黄芪12 克、党参10 克补气；如心悸明显，加珍珠母30 克(先煎)、远志6 克宁心定悸；如胸闷痛，加桃仁10 克、延胡索10 克活血止痛。
6. 气阴两虚证
主症 心悸，气短，头昏乏力，寐差，胸闷痛间作，舌偏红或有齿痕、或有瘀斑，脉细或结代。
治法 益气养阴。
方药 生脉散合丹参饮加减。常用药物如：党参12 克，炙黄芪15 克，麦门冬10 克，五味子5 克，山茱萸12 克，玉竹12 克，丹参15 克，檀香5 克。
如气虚著，增加黄芪用量为30 克、另加太子参12 克以增加补气之力；如阴虚重，加生、熟地黄各15克、何首乌15 克；如心痛舌暗，加赤芍12 克、三七粉3 克(冲服)。
【验方偏方】
1. 当归12克，桂枝6克，细辛2克，甘草3克，木通10克，大枣10克，延胡索10克，没药6克，白芍12克。桂枝、延胡、没药研细末，其余各药混合水煎，煮沸后煎40分钟，煎两次，分2~3次，将药末和汤吞服。日服一剂，分两次服。
2. 红参15克（另煎代茶），熟附片15克（先煎），山萸肉18克，全瓜蒌12克，薤白头6克，当归18克，红花6克，绛香4.5克，煅龙、牡各30克。日服一剂，分两次服。
3. 生晒人参10~15克，生黄芪15克，紫丹参15克，全当归10克，延胡索10克，川芎10克，广藿香12克，佩兰10克，陈皮10克，半夏10克，生大黄6~10克。水煎服，1日1剂，分2~3次口服。也可制丸剂供康复期应用，1日3次，1次口服3克。
4. 苦参片15克，制半夏12克，全瓜蒌12克，川朴9克，枳实12克，制川军9克，当归18克，炒川芎6克，石菖蒲9克，失笑散9克（包煎）。
5. 三七粉：将三七研磨成粉，冲服。每日1~3克，必要时可加量。适用于胸痛剧烈，瘀象明显者。
6. 独参汤：红参或西洋参10~15克，急煎，立即服下，或管喂，或小口频服。适用于气虚阳虚明显者。
7. 田螺壳(溪间者亦可)、松柴片、乌沉汤、宽中散各适量。前味以松柴片层层叠上，烧过火，吹去松灰，取壳研末。以乌沉汤、宽中散之类调服6克。
8. 水蛭3克 ，九香虫3克，蛰虫3克，郁金9克 ，茵陈30克。将上药经水煎去渣浓缩成膏，加入适量赋形药制成片剂，每片0.5克，相对于生药2克，每日服4~8片，每日3次。适用于胸痹淤血阻滞者。
9. 败笔头3个，蒜适量，胡椒、绿豆各49粒。上面要共烧灰，用无根水服，立效。年久者浓汁煮蒜食饱，勿着盐。心下大痛者，再用胡椒、绿豆49粒研烂，以酒送下，神效。
【针灸推拿】
1．体针：方法①主穴心俞、厥阴俞，配穴内关、膻中、通里、间使、足三里等穴。针刺上述穴位对缓解急性心绞痛，改善惊讶肌氧供有良好作用。也可使用活血注射液穴位注射。方法②心痛穴（两乳头联线中点旁开一寸）、内关（双），针刺向上，针感向上至腋下，持续捻针，至舌根部有异物感或自动咽唾液为止。或选用心俞、厥阴俞、内关为主穴，配膻中、上脘或鸠尾，或神门皆用泻法，得气愈强效果愈好。若用电针，可提高疗效。
2．穴位按压：按压至阳穴可以缓解心痛。患者取坐位或侧卧位，由肩胛骨下角下缘划一垂直于脊柱的直线，直线交于脊背正中线处即为至阳穴，将五分硬币边缘横放于穴位上，适当用力按压3~5分钟。亦可按压腹部上脘、中脘、下脘、神阙、关元、心俞、阙阴俞或华佗夹脊压痛点等。治疗本病各种类型心痛。
【临证备要】
一、辨证分型
1．证型与病程长短的关系：不同证型常出现于急性心肌梗死的不同时期，其中寒热两型具有明显的经时变化规律。急性心肌梗死患者于发病后1天内，皆有不同程度的寒象，特别是心痛的当时，寒证尤为明显。
大多数病例均于起病1天左右出现热证，在热证诸症中，以发热出现为最早，以苔黄的消退为最迟。热症的高峰出现在发病后的第三天前后，此时热度最高，口干口苦最为明显，舌苔最为黄厚。一般在起病后8天左右热症消失。调查结果表明，热证出现的时间与白细胞升高、血清酶（克OT，CPK，LDH）升高的时间大体相同，但热证消除的时间比CPK恢复正常的时间为迟，比LDH恢复正常的时间为早。
急性心肌梗死在一年中以寒冬发病者为多，心痛之时又有寒象可见，因而有“寒凝心脉之说”。因心脉瘀阻，阳气不通，肌肤失去阳气的温暖，因而有苍白、肢冷、汗出等寒象可见，西医学认为这是由于心肌梗死早期副交感神经兴奋所致。至于急性心肌梗死后出现的热证，则是因为心脉瘀塞，阳气不通，郁而化热。这种“因瘀致热”的出现，在时间上大体与白细胞升高、血清酶升高相一致，是急性心肌梗死后无菌性炎症坏死的一种表现。
阐明证型变化与病程长短的关系，可指导我们在起病的不同阶段根据证型的改变予以相应的治疗。
2．证型与病情轻重及病变部位的关系：在急性心肌梗死发生过程中的各种心气虚证中，其轻重程度依次表现为：心气虚证→心气竭证→心气脱证。而且，在没有心气损害表现的病例，尽管通过心脏超声检查及左心室造影直接观察到心肌梗死局部心肌的收缩运动受损，但由于健康部位心肌的代偿作用，因而整体的心脏功能较好。而由于梗死部位心肌损害严重，以至健康部位无法正常代偿，因而表现出不同程度的心气受损，临床上观察心气虚证、心气竭证和心气脱证分别与Killip分级的Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度相符合。
心气损害诸证从证的角度反映了心功能不全、心源性休克，同时也是其他于此密切相关的合并症（严重的心律失常、心室壁瘤、心脏破裂等）的综合反映。在各种合并症中，以心血虚证的脉不整最为多见。
3．各种证型的相互关系：除寒、热两证之外，各种虚证在心肌梗死之后亦表现得很突出，而多与寒热、痰瘀等实证复合在一起。在实证消除之后所遗留的各种虚象中，以心气虚、心阴不足为最常见，以阳脱阴竭为最严重。
二、辨证治疗
1. 在急性心肌梗死的各种证型中，瘀血导致的心脉不通是最主要、最关键的因素，瘀血一旦形成又可进一步发展，或因瘀致寒，或因瘀致热，或因瘀致虚。因此，在治疗过程中必须紧紧抓住“活血通脉”这个关键，尤其在发病初期，如能及早清除瘀血，疏通心脉，则其余各证均可以防止或减轻。
2. 脉诊是中医辨证的重要依据之一，向来认为“迟脉主寒”。寒证而有迟脉者，梗死的部位以右冠状动脉为多见。而有心气损害的患者，梗死部位常发生在左冠状动脉前降支的中近端或其主要分支上。
三、辨病治疗
急性心肌梗死因梗死部位和程度的不同可表现不同的临床症状，除心绞痛外尚可发生心律失常、心力衰竭和心源性休克等重症。治疗首当采取介入方法开展急救，在此基础上中西结合进行辨证及时治疗各种并发症。
1. 蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、血栓通（三七制剂）、毛冬青甲素、川芎嗪等活血中药具有一定程度的抗凝和溶栓作用，有相当部分的活血药还兼具扩张冠状动脉作用。有学者比较了20余种具有活血作用的扩冠中药，其强度依次为：赤芍、川芎、益母草、牡丹皮、当归、红花、苏木、鸡血藤等。
2. 心律失常是急性心肌梗死的常见并发症。可据证选用具有抗心律失常作用的人参、黄芪、麦门冬、冬虫夏草、淫羊藿、当归、甘松、三七、佛手、石菖蒲、法半夏、苦参、防己、莲子心、黄连等中药，如心律失常属心气虚者选用人参、黄芪，心脉瘀阻者选用三七、当归，痰浊痹阻者选用法半夏、石菖蒲，心火炽盛者选用苦参、莲子心、黄连等，余此类推。
3. 对心功能不全者，可以选用生脉液、参附液、葶苈子、鹿衔草、北五加皮等药以增强心功能，选用茯苓皮、猪苓、泽泻等药利尿以减少血容量，选用丹参、红花、桃仁、赤芍等扩张血管以减轻心脏负荷。
4. 心源性休克是急性心肌梗死的严重并发症，死亡率在70%以上，应立即采用中西医结合方法抢救治疗。中医可以使用人参注射液、参附注射液、生脉注射液等注射剂参与抢救治疗。
5. 对本病可以在辨证用药的基础上，选用具有钙拮抗作用的药如川芎、当归、藁本、防己、丹参、桃仁、红花、赤芍、海金沙等，具有促进氧自由基清除作用的药如人参、黄芪、何首乌、杜仲、女贞子、菟丝子、补骨脂、五味子、三七等。
6. 行气活血或活血化瘀等法具有防止再梗死的发生发展作用。以血府逐瘀汤为主制成的有关制剂对于抑制血小板功能，预防血栓形成有较显著的效果；从丹参和人参中提取的有关成分可促进冠状动脉侧支循环形成和新生血管生成。中药淫羊藿、佛手、葛根等有β受体阻滞剂样作用，可供临床选用。
【验案举隅】
验案一
奇纳里（美国人），男，48岁。1972年9月1日初诊：患者到达广州后第二天，到各处参观访问，甚为劳累。入院前一个小时，于大便过程中心前区压榨痛，放射至双上臂，疼痛持续不减，冒冷汗，面色苍白，无发绀，神卷，神志清楚，无恶心呕吐。有眼底动脉硬化、胆固醇较高病史，但无心绞痛史。有溃疡病史。白细胞16900/mm/h，血清谷草转氨酶140U，血清胆固醇260mg%。胸部透视示主动脉心型，双肺清晰。心电图示急性后壁心肌梗死。西医诊断为：1、冠状动脉硬化性心脏病。2、急性后壁心肌梗死伴再发急性前侧壁心肌梗死。3、阵发性室性期前收缩伴三联律。次日请中医会诊，现症见心前区隐痛，咳嗽，痰多，口干喜热饮，面色苍白，脉缓滑，舌有裂纹，质嫩有瘀点，苔白滑。辨证属于心阳虚，痰瘀闭阻，治予补心气，祛瘀逐痰法，药选竹茹10克，法半夏10克，枳壳6克，云苓15克，橘红6克，炙甘草5克，田七末3克，（分两次冲服），高丽参6克（另炖服）。
二诊：入院第三天伴再发急性前侧壁心肌梗死，呈心源性休克前期状态。症见左胸疼痛，表情痛苦，面色苍白，大汗淋漓，四肢逆冷，恶风毛竖，脉微弱，舌暗滞有瘀点，舌中有少许灰白苔。为心阴 心阳两虚，痰瘀闭阻。补心气，养心阴，活血除痰。四君子汤合生脉散、失笑散加减。西洋参15克（另炖），麦冬6克，五味子10克，橘红5克，云苓10克，炙甘草6克，火麻仁12克，扁豆花10克，枳壳5克，田七末3克（冲），蒲黄10克，五灵脂10克。
二诊：3天后去火麻仁、扁豆花，加高丽参6克（另炖），连服3天。
住院第九天，病情好转，脉弦数，较前稍有力，舌质尚黯（但较前转鲜），中有厚浊苔。上方去枳壳，加竹茹10克、枣仁12克、法半夏6克、连服近一个月。
此后进入恢复期，各症好转，无自觉不适，精神、食欲亦好，二便如常，脉缓、间有结象，舌质红润，但有少许裂纹，舌苔薄白。补气健脾，佐以除痰导滞。
高丽参10克（另炖），白术15克，云苓12克，炙甘草6克，黄芪15克，枳壳5，淮山药18克，桔梗10克，鸡内金10克。
上方药连服一个月后出院。一年后患者爱人再度来院表示感谢，并谓患者出院后情况一直良好。（邓铁涛医案）
按语：
心肌梗死，多系由冠心病发展而致的危重疾病，病理机制多为心络闭阻不通，致使心之气血乱逆，危在旦夕之间。此病本虚标实，本虚多为心阳虚、心阴虚或阴阳俱虚；标实或为瘀，或为痰，或为痰瘀互见。根据临床观察，心肌梗死以痰瘀闭阻最为多见。
心肌梗死的发生，是标病上升为矛盾的主要方面，一切治疗措施都应着眼于“通”，心脉得通，病才得愈。治者通过临床实践体会到，痰瘀闭阻与正气内虚常同时并见，并互为因果，息息相关。所以通法与补法是治疗此病不可分割的两大原则。“通”，有芳香开窍、宣痹通阳、活血化瘀等法；“补”，有补气、温阳、养阴等法。临床上市先通后补还是先补后通，是通多补少还是补多通少，或亦通亦补，通补兼施，均应根据证型具体情况权衡而定，不能只知补虚，而忽视疏导痰瘀，也不能一通到底而不予固本扶正。
根据邓氏经验，祛痰多用温胆汤加减。温胆汤能除痰利气，调达气机，方中不用枳实而用枳壳者，是取其宽中下气，且其力缓不致耗气伤阴。补气喜选用黄芪、无爪龙（即五指毛桃根），甚至加人参。活血通瘀喜用失笑散，痛甚者加田七末，或云南白药之保险子。兼阴虚者可合用生脉散，兼高血压加珍珠母、草决明等，兼脾虚者合四君子汤，随证加减，灵活运用。
验案二
杨某，男，61岁。1978年3月9日初诊。一月前感心前区痛，活动后加重，无放射痛，能自行缓解。1978年3月4日，心前区疼痛，发作持续一小时余，未给药而自行缓解。3月5日凌晨1时许，胸前区突发疼痛，持续7小时许，来院急诊。心电图示急性前壁心肌梗死而收治入院。经西医常规处理后，病情曾一度稳定，但3月9日中午起心痛加剧，四肢厥冷，血压下降，心电图复查心肌梗死范围扩大，邀中医急会诊。现症心区疼痛，四肢厥冷，舌黯淡，白腻苔，脉弦、代。辨证属心阳衰微，内闭外脱，治予温阳强心、化瘀止痛法，药选别直参9克，附片15克，丹参30克，当归12克，川芎9克，炒赤芍12克，桃仁9克，红花6克，延胡索9克，王不留行12克，全瓜蒌18克，薤白9克，毛冬青30克,1剂。云南白药保险珠2粒，吞服。
二诊：昨予温阳强心，化瘀止痛，心区痛缓，四肢渐温，但腹部胀满，血压偏低，舌质淡苔厚腻，脉细弦。药症合拍，再予前方加减：生晒参9克，附片6克，桂枝4.5克，赤芍9克，全瓜蒌18克，薤白9克，炒枳实6克，毛冬青30克，川芎6克，王不留行9克，云南白药保险珠1粒（吞服），生远志6克，柏子仁9克，1剂。
三诊：心前区疼痛明显改善，腹胀已减，肢末减温，胸仁闷，时有腹痛，舌质黯，苔浊腻。此心脉渐通，痰浊尚盛，再拟前方出入：生晒参6克，附片4.5克，全瓜蒌15克，薤白9克，桔梗3克，枳壳6克，毛冬青30克，炒赤芍4克，川芎6克，木香4.5克，生甘草3克，丹参15克，王不留行9克，2剂。
四诊：近来心区微痛，但胸中郁闷，舌质暗苔薄腻，脉细弦略滑，乃湿浊阻于膈间，清阳失展，症情逐渐向安，其肠鸣漉漉，得矢气则舒。再拟原方出入：炒党参15克，附片6克，全瓜蒌15克，薤白9克，毛冬青30克，川芎9克，赤芍9克，丹参15克，王不留行9克，桂枝4.5，绛香3克，木香9克，生甘草9克,2剂
药后症情稳定，回劳保医院调理。（顾丕荣医案）
按语：
顾氏认为：患者突发心区疼痛，四肢厥冷，舌黯淡，白腻苔，脉弦、代，脉症参伍，证属心肾阳衰，为寒邪所乘，寒则血凝，以至猝然大痛，故急温其寒，用参附汤回阳救逆，瓜蒌、薤白以通阳豁痰，重用丹参、桃仁、红花、王不留行、毛冬青等旨在祛瘀通脉，云南白药保险珠具有较强的祛瘀止痛作用，取其救急之功。后期心区疼痛明显改善，但胸中郁闷，舌质暗苔薄腻，脉细弦略滑，乃湿浊阻于膈间，清阳失展，症情逐渐向安，故投以益气温阳，化瘀止痛之法，炒党参、附片益气温阳，瓜蒌、薤白、桂枝以通阳豁痰，重用丹参、桃仁、红花、王不留行、毛冬青等化瘀止痛，切中病机，药证合拍，竟收全功。
验案三
黄某，男，48岁1974年2月20日一诊：昨日野餐后，左胸疼痛遂来急诊，心电图示急性前间壁心肌梗死，收入病房，患者胸闷痛彻背，咳嗽气急，汗出，四肢欠温，血压100/60mmHg，苔薄，脉沉细。辨证乃胸痹为患，心气极虚，胸阳不宣，血行失畅，颇有盛气暴脱之虑；治予养心固脱活血法；药用红参9克（另煎冲），麦冬9克，五味子3克，炙甘草6克，黄精30克，山萸肉15克，煅龙骨30克（先煎），红花6克，桃仁9克，当归9克，1剂。
二诊：药后四肢已温，胸闷疼见减，惟气急未平，自汗盗汗尚多，知饥欲食，血压120/80mmHg,脉迟细，苔薄腻。乃心脏亏损，阳虚卫外失固，仍宗益气温阳，固脱活血为法。处方：党参60克，炙黄芪15克.，麦冬9克，五味子3克，熟附片6克（先煎），黄精30克，炙甘草6克，枣仁9克，桃仁9克，当归12克，红花6克，煅龙、牡各30克，红参9克（隔水蒸服4天），稍加减服8剂。
三诊：胸中绞痛未作，时有左胸隐痛，发时短暂，胸闷，偶有心悸、头晕、口干、微汗，食欲尚佳，脉细，舌薄。乃胸痹为患，本虚标实，药后正气渐复，当宜标本同治。处方：党参15，炙黄芪9，熟附片6（先煎），炙甘草9，当归12，赤芍9，红花9，桃仁12，广郁金9，麦冬9，枣仁9，浮小麦30，稍加减服15剂。
四诊：胸痛未作，左胸尚有闷胀感，两背部疼痛，头晕胀，脉小滑，舌边淡，舌薄白。乃心阳不振，浊阴痰湿未化，上蒙则晕。非肝热也，宜前法参合瓜蒌薤白桂枝汤，以养阳逐阴，祛邪安正。处方：党参15，熟附片4.5（先煎），桂枝4.5，全瓜蒌12，薤白头6，枳实9，制半夏9，煨天麻6，当归12，红花9，绛香4.5（后下），稍加减连续服至出院。（张伯臾医案）
按语：
张氏认为：患者胸闷痛彻背，咳嗽气急，汗出，四肢欠温，苔薄，脉沉细，乃属心气极虚，血行失畅之症，颇有正气暴脱之虑，予红参、附片、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎益气养心、固脱之际，参以红花、桃仁、当归活血之品，化险为夷，属补中寓通之法。服药后胸痛未作，症状明显改善，但现左胸尚有闷胀感，两背部疼痛，头晕胀，脉小滑，舌边淡，舌薄白，此乃心阳不振，浊阴痰湿未化，上蒙清窍所致，非肝热也，故前法参合瓜蒌薤白桂枝汤，以养阳逐阴法善其后，用药丝丝入扣，步步有法，邪祛正安。
验案四
田某，女，63岁。患者在1966年体检发现高血压，伴有头痛、头晕，血压最高达220/110mmH克间断服复方降压片尚可控制症状。1976年开始经常发病，心前绞痛。发病前1日，下午饱餐后上腹部疼痛如绞，曾用阿托品等无效，第二天上午阵发性绞痛加剧伴呕吐、便秘。两次急诊，以腹痛待查入院。体检：体温38摄氏度，脉搏72次/分，心尖区可闻Ⅱ级收缩期杂音，A2=P2，腹部无包块，剑突下触痛明显，心电图：ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF抬高0.2～0.4mv,在Ｉ、aVL、V4、V5、V6压低0.2～0.3ｍＶ，Ｔ波：V4、V5倒置。诊断：急性下壁心肌梗死。
辨证乃属于气滞血瘀；治当活血化瘀、豁痰通络法；用药益母草15克，丹参15克，川芎9克，瓜蒌15克，半夏9克，枳实9克，黄连1.5克，失笑散9克，青宁丸9克。
二诊：服药7剂，心绞痛未发作，4天后腹痛消失，精神好转，大便通畅，心电图Q波加深，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF接近基线，T波倒置变浅，符合心肌梗死演变期。原方不更动，续服7剂。
三诊：2周后偶有胸闷憋气，指末不温，脉细无力，苔厚腻虽化，舌质仍偏红，属于气阴两虚之证。宜益气养阴，化瘀通络。处方：南北沙参各15克，麦冬9克，五味子3克，石斛15克，丹参15克，川芎9克，苏木9克，桂枝9克，生地黄15克。
药后症状消失，原方续服以巩固疗效，出院。（张志雄医案）
按语：
张氏认为：心肌缺血坏死与气滞血瘀的理论是相吻合的。所用丹参、川芎、益母草均有祛瘀生新之功，川芎为血中之气药，走手足厥阴二经，能增强活血之效。如心痛甚者，加失笑散（吞服）、瓜蒌、半夏、川朴、枳实以豁痰化浊，理气行滞。心肌梗死病人在进入恢复期时，往往表现为阳损及阴、阴损及阳的阴阳失衡状态，因此后期多以益气温阳的方法来调治，通常以生脉散为主方，其中以南北沙参养肺胃之阴，麦冬除滋养心营之外，尚有兼清胃热之功，五味子为收敛之品，该方一补、一清、一敛恰到好处，桂枝一药，温经通阳有独特之功，配生地黄滋养心液，又可免除桂枝之温燥。
验案五
李某，男，75岁。1990年10月13初诊日。因胸闷憋气，心前区疼痛入院。诊见面色暗无光泽，精神倦怠，呼吸微促，胸闷疼痛，心悸气短，纳少多梦，腰酸乏力，颈项不舒。舌质暗，苔薄白，脉沉细微而结。心电图示：广泛前壁心梗，房颤。1990年10月13日至28日，两次发生急性左心衰竭，以后频发房早。血压16.6/12.0kPa（120/90mmHg）。体温36.8℃，脉搏80次/分，双肺底少量湿啰音。辨证属于心肾双虚，气虚血瘀证，治予强心补肾，益气活血法，药选太子参20克，麦冬20克，五味子5克，炒远志10克，丹参20克，砂仁5克（后下），郁金10克，归尾15克，川芎10克，赤白芍各15克，陈佛手10克，黄芪20克，枸杞子15克，桑寄生15克，炒枣仁15克，西洋参3克（另煎水兑冲），7剂。
二诊：心前区痛、憋气等减轻，惟腰酸项颈不舒。原方加减：党参20克，麦冬15克，五味子5克，柏子仁15克，葛根15克，黄芪15克，归尾15克，桑寄生15克，枸杞子15克，金毛狗脊15克，黄精15克，7剂。
三诊：服前方药后，颈项舒适，胸闷疼痛消失，腰酸已减轻，共服药28剂，房早消失，病获痊愈。（李辅仁医案）
按语：
本案为心肾两虚，气虚血瘀之证。精神倦怠、呼吸微促、心悸气短，纳少多梦、腰酸乏力为心肾气虚之象。心气虚运血无力，故见胸闷疼痛、面色暗无光泽、舌质暗、脉细结等血瘀之象。治当补益心肾，益气活血。方中李氏取黄芪、西洋参、太子参、麦冬、五味子补益心之气阴，枸杞子、桑寄生补益肾气，丹参、郁金、归尾、川芎、赤白芍活血化瘀，炒枣仁养心安神，炒远志化痰宁神，砂仁、陈佛手行气和胃。二诊仍有腰酸项颈不舒，故李氏继以黄芪、党参、麦冬、五味子补心之气阴，以柏子仁养心安神。归尾，葛根活血祛瘀，且葛根有升阳生津解肌之效，对颈项不舒之症尤其适宜。桑寄生、枸杞、金毛狗脊补益肝肾、强腰膝，黄精滋肾润肺、补脾益气。方药切中病机，故治疗后病获痊愈。