『8分钟创伤』不稳定的粗隆间骨折：切开复位内固定
不稳定的粗隆间骨折临床处理较为棘手，对于固定物的选择也存在争议。在粗隆间骨折的分型中并没有考虑到外侧壁骨折，所以在这样的病例中粗隆稳定接骨板的作用还没有确定。因此今天仅从手术技巧方面来了解一下这项技术在不稳定的粗隆间骨折中的应用。
粗隆稳定接骨板的适应证
合并后外侧缺损或外侧结构不稳定的不稳定粗隆间骨折。
检查/影像
照股骨全长的前后位和侧位X线片，包括骨折上下各一个关节。
▲ 前后位和侧位X线片
CT扫描通常不是必须的(除非是怀疑股骨颈骨折且经传统的放射学检查不能确诊)。
MRI检查通常不需要。
外科解剖
阔筋膜张肌、臀肌(臀中肌、臀小肌)、股外侧肌，穿支动脉(特别是第一穿支)，外侧肌间隔。
▲ 解剖示意图
外侧旋股动脉的升支
▲ 解剖示意图
治疗方案
对于稳定的骨折类型可单独选用动力髋螺钉。
对于不稳定的骨折类型可以选用髓内钉或动力髋螺钉(DHS) 加粗隆稳定接骨板。
切开复位内固定不适用于反转子间线的粗隆间骨折或单纯粗隆下骨折、而应选择股骨近端髓内钉固定(长的或短的)。
手术技巧
麻醉要在患者移至骨折床上之前进行。
患者仰卧于骨折床上，对患肢进行足牵引。骨折床和患者会阴部(压力点) 要充分垫好。脚要在牵引靴中固定好(这样不会在术中牵引时滑出)。患者的身体(躯干)用皮带固定。
▲ 在牵引靴中呈剪刀体位（存在争议，仅做展示）
患肢呈直线持续牵引。另一下肢摆放呈剪刀体位，脚固定于牵引靴内，或屈曲固定在Well膝-腿固定器上。
▲ 脚屈曲固定在Well膝-腿固定器上
1.确保睾丸不会在会阴区被挤伤。
2.放置好透视机以获得前后位和侧位清晰的图像。
3.将骨折床向非手术侧倾斜10°~15° 来抵消股骨头前倾。这样可使螺钉的方向平行于地板。
4.手术器械及辅助工具(吸引器、电刀)应该放于透视区域之外。
5.需要小心容易受压的部位(脚跟、会阴，另一下肢)。
6. 将同侧上肢固定于胸前以防影响透视。
切口的体表标志为大粗隆的脊。
取外侧切口(10~15cm) 。
▲ 手术切口及示意图
切开阔筋膜张肌，将股外侧肌向前内侧掀起。
将Hohmann牵开器放置于股外侧肌的下边界即其位于外侧肌间隔的附着点，这样可以将其抬起而不是分离(这样损伤更小）。
牵开器朝向前方，这样可以将肌肉拉向内侧。
以相同入路插入另一牵开器，开口向后以帮助显露股骨。
▲ 示意图
也可以在股外侧肌上做一切口来分离它(增加了损伤) 。
1. 建议在做切口之前在皮肤上画出导针的方向。
2. 尽量少用电刀。
3. 建议小心的锐性分离(组织保护性更好）。
4. 结扎或烧灼出血点和穿支血管。
5. 小心旋股外侧动脉的升支。
6. 尽可能少的分离骨折粉碎部位的软组织，特别是内侧骨块。治疗的理念是保护和旷置骨折块以利于其愈合(将骨折块坏死的风险降到最低)。
尝试闭合复位(通常可以成功)
牵引可以改善缩短和内翻畸形。
内旋可以一定程度地帮助减少内侧骨折断端的间隙。效果不如股骨颈骨折明显。医生一定要认识到过度内旋的可能。
在开始手术之前一定要通过前后位和侧位摄片来确认闭合复位的效果。
闭合复位失败后就要进行切开复位。
▲ 闭合复位失败后就要进行切开复位
如果闭合复位失败就要切开复位
首先确定股骨颈的前倾角，在透视下将一导针放置于股骨颈前方来作为接下来的操作的参照。
将带有135°~150°角的导向器放置在股骨干外侧中央。电钻打入2mm导针。导针在前后位和侧位片上都指向股骨头的尖端(提示：135°是最常见的)。
TAD指数是很重要的。
这个指数是由前后位和侧位导针尖端至股骨头顶点的距离相加而成的。
如果TAD指数大于25mm。那么导针穿出的机会就会高；相反，如果TAD指数小于25mm，穿出的机会就会很低。
一旦第一根针打入，另一个防旋针也可以同样方法打入但是要注意向第一枚导针的头侧倾斜以防止股骨颈的旋转，特别是在插入DHS时。
1.首先确保最初打入的导针位于股骨头关节面的5mm之内，这对准确预测TAD指数很重要。导针容易错误的打入到后下方。
2.使用平行钻导向器插入前倾导针。
3.可以使用4.5mm钻头打开导针的进针点(这样能更好地控制导针并使其位于股骨颈中心)。
4.导针的位置偏前或偏后都增加了穿出的风险(即TAD指数高)。
5.TSP (粗隆稳定接骨板)位置不良或型号选择不好将会导致骨折近端部分向侧方移位。
测量导针的长度，注意骨折间隙和导针顶端和关节面之间的距离。
将扩髓钻调整到合适的长度（通常比导针短5mm）,然后对导针孔进行扩大。
根据骨质进行攻丝(骨质疏松者不需攻丝)。
将DHS螺钉打入合适位置(软骨下骨内)，牢记螺钉插入装置的手柄在螺钉最终位置上时应该平行于股骨干。
将DHS侧接骨板插到在DHS螺钉上，并使接骨板最终贴附于股骨表面。
一旦接骨板与滑动鹅头钉平滑的咬合在一起，其也将被固定在最终的位置上。
必要时可以用持板钳来将接骨板夹持固定在股骨上。
第一枚皮质钉打在DHS接骨板的近端第二孔内来保持接骨板的位置。
一旦DHS接骨板实现了最初的固定，TSP就可以在DHS接骨板上滑动了。
选择合适的TSP。
在TSP固定和对外侧粗隆壁支撑之前，其可以在DHS接骨板上滑动。
一定确保TSP在DHS接骨板上的完全贴附。
在两个接骨板的近端第一、第三和第四孔打入皮质钉(实现两块接骨板的相互固定)。
然后将一枚6.5mm或7.3mm的螺钉通过TSP进入股骨颈和股骨头，并位于标准的DHS的头侧。
通过两块接骨板钻入其余的皮质螺钉后，完成固定。
1.经常使用透视机来确定内植物在骨头上的位置(导针、扩髓器或螺钉。
2.如果怀疑穿透关节面，斜位片可能有助于判断。
3.通过测量之前描述的TAD指数来预测将来螺钉切出的风险。如果大于25mm，像之前指出的那样重新审视DHS导针的位置。
4.确保DHS接骨板和TSP接骨板位于股骨的中央。
5.放置TSP于股骨上并不需要进一步分离软组织。
6.对于特定型号的TSP，可能会用到张力带，带或不带螺钉（特别是在大转子严重粉碎的病例中）
7.避免导针出现偏心位，这样会导致螺钉穿进关节。逐步钻入导针会减少导针进入关节的机会。
8.攻丝会将骨折移位的风险降到最低，移位有时是由螺钉插入产生的扭矩引起。
9.避免TSP位置过高，那样会过度复位转子从而影响外展肌生物力学。
10.避免对外展肌的过度剥离。
11.通常在粗隆部不需要螺钉或导针(TSP是一个真正保护接骨板)。
充分冲洗伤口，评估是否需要植骨(通常不需要)。
可选择放置引流。
敷料覆盖伤口，轻微加压。
▲ 敷料覆盖伤口，轻微加压
在临床和放射学上评价内固定和骨折的稳定性。
术毕，将脚从牵引靴中放出，旋转髋关节来检验股骨头是否匹配。
下图显示了对于不稳定骨折应用TSP器械固定和不用TSP器械固定进行对比的术后效果。
▲ 不用TSP械固定
▲ 应用TSP器械固定
术后护理和预后
术后第一天患者开始活动，坐在椅子上和站立。
逐渐开始活动，从部分负重(有时对老年人比较困难)到可以耐受的完全负重(用助步器或拐杖)。
髋关节和膝关节术后练习和肌肉力量锻炼，包括髋关节外展肌和屈肌、膝关节屈肌和伸肌。
术后护理要点是需要个性化治疗病人。