病史：患者64岁，男性，主诉在接种流感疫苗后6周内出现肩部疼痛及活动范围受限。上面两张图显示冈下肌腱的问题，肌腱和肌腱周围软组织内的信号增高，大结节后部可见反应性骨髓水肿。美国卫生资源与服务管理局（HRSA，The Health Resources and Services Administration）将与疫苗注射有关的肩部损伤（SIRVA）定义为上臂肌肉注射疫苗后的肩部疼痛和活动范围受限。在讨论该疫苗并发症之前，不得不先说明疫苗的好处。疫苗在减少传染病并发症方面的作用比任何医疗或公共卫生方面的进展都要大。全球范围内，疫苗每年可防止约六百万人死亡。除此之外，疫苗还有包括预防癌症、节省医疗费用、防止抗生素耐药性、延长预期寿命、促进经济增长和促进政治稳定等作用。疫苗和公共卫生措施一直是控制目前COVID-19大流行的主要手段。SIRVA是一个不常见的事件，真正发病率未知，因为大多数病例可能没有报告。在对近 300 万接种疫苗的患者进行的回顾性研究中，归因风险为每100万患者增加7.78例滑囊炎病例，此症状可能的病因是疫苗注射或针头创伤进入肩部滑囊内及其周围，导致炎症反应。SIRVA被定义为肩部肌肉骨骼结构的损伤，而不是神经系统的损伤。
有人建议用 '疫苗接种相关肩关节功能障碍 '来替代SIRVA，避免使用 '损伤 '一词，因为它有创伤性病因的意思在。从病因和病理范围来看，SIRVA并非没有争议。大多数病例被认为与不正确/不规范的注射方法有关，注射到肩峰下滑囊、肩袖、盂肱关节或骨。 有些人推测可能是免疫反应导致了慢性滑囊炎、粘连性关节囊炎、肩袖肌腱病、骨髓水肿、侵蚀性骨质病变和骨坏死等并发症。美国国会对于此类情况设置有疫苗伤害赔偿计划（VICP）。VICP是一个无过错的赔偿计划，这意味着病人必须证明疫苗是造成伤害的原因，无论谁该承担责任。从理论上讲，法律和行政费用的减少以及较低的赔偿水平，一定程度上减少了索赔人数，索赔可以在较短的时间内得到解决。VICP的资金来自每支疫苗0.75美元的消费税。VICP由政府机构管理，包括美国卫生资源和服务管理局（HRSA）。2011年，美国国家医学科学院建议将肩部损伤加入到疫苗损伤表中，2017年3月正式加入。在将SIRVA加入疫苗伤害表后，肩部伤害的索赔从2011年的10起上升到2019年的711起。2010年，SIRVA索赔占提交给VICP的索赔的1.1%，而到2017-2019年，SIRVA索赔占提交给VICP的索赔的52.6%。SIRVA赔偿要求的中位数是71,355.26美元，而在民事侵权系统中，赔偿大致要求是22,530美元。2016-2019年间，疫苗伤害赔偿信托基金已为SIRVA投诉支付了约119,154,985美元。根据司法部的数据，自2017年以来提交的2,214份SIRVA索赔中，有27份被确认为医疗记录被篡改，包括改变接种部位。1985年至2021年期间，支付给获得经济赔偿的申请律师的金额为236,100,498.66美元。在同一时期，支付给被驳回案件的律师的金额为94,550,863.34美元，临时律师费为45,012,813.40美元。如果符合某些最低标准，无论申请是否获得赔偿，VICP都将支付律师费。专门从事疫苗诉讼的律师已被称为疫苗律师。疫苗律师在SIRVA赔偿案件中占大多数。SIRVA的概念受到一些批评。美国骨科医师协会曾指出，肩袖肌腱病、粘连性关节囊炎和关节炎不可能由接种疫苗引起。肩部失调与疫苗接种联系起来缺乏科学数据，而且接受疫苗接种的病人中预先存在的肩部问题的发生率很高，这使得因果关系难以证明。所以，如果没有强有力的科学证据，'应假定疫苗接种只是与这些常见的肩部病症相吻合'。SIRVA被认为在大多数病人中与不正确/不规范的注射技术有关。应根据CDC指南选择适当的针头大小和长度。CDC对肌肉注射三角肌疫苗的针头建议因年龄、性别和体重而异。三角肌外侧是肌肉注射疫苗最常见的部位。三角肌外侧中间三分之一处最厚，在肩峰外侧下方约5厘米处。此外，与三角肌中间三分之一处相比，肌肉上方三分之一处更接近肩峰下空间和肩袖肌腱的插入点。在三角肌外侧三分之一处进行深层注射可以达到滑囊和肌腱的插入部位。为了正确的注射三角肌的中间三分之一，建议上臂完全暴露，病人和接种者都坐着，这将有助于针头的控制，并避免角度或过度穿透。另一种方法可提高注射安全性，需要将同侧手臂外展60度，将手放在臀部上。注射部位的确定是让接种者将食指放在肩峰上，拇指放在三角肌结节上，然后在这两个部位之间进行注射。三角肌外侧容易快速接触。肩峰下5厘米处的三角肌外侧无血管走行，远离肱骨后周动脉及主要神经，如腋神经和桡神经。此外，将注射部位移至三角肌后方，可减少肩峰下滑囊内的注射。
上图为72岁女性的轴位梯度回波图像示肩峰下滑囊的外侧凹陷，在肩峰外侧5厘米处。三角肌后部的厚度为3.4厘米，三角肌外侧的厚度为1.3厘米。
肩峰下滑囊的外侧凹陷深入到三角肌外侧（箭头），即使针头轻微地过度穿透也会导致肩峰下注射。
SIRVA的MR发现已有报道，并发症主要与不标准注射的部位有关。在大多数情况下，这些异常是非特异性的，在没有疫苗接种史的病人中也可以看到。较为常见的不慎注射部位之一是继发于深部和高位三角肌外侧注射的冈下肌腱和小三角肌腱的插入部位。
上图可能与不标准深层注射有关。患者，五十一岁，女性，肩关节疼痛、活动范围受限，2周前接种流感疫苗。
矢状面脂肪抑制T2加权图像示冈下肌腱周围有液体信号（箭头），大结节后方有骨髓水肿（箭头）。
轴位脂肪抑制质子密度图像示冈下肌腱周围的液体信号（箭头）和大结节后的骨髓水肿（箭头）。
部分患者高位注射会穿入肩峰下滑囊，而导致三角肌外侧起源的症状性损伤/炎症。
冠状位脂肪抑制T2加权图像示肩峰外侧起源附近的三角肌内有液体信号（箭头）。轴位脂肪抑制质子密度图像示三角肌外侧起源的中间部分的水肿（箭头）。在存在全厚肩袖撕裂的情况下，肩峰下注射可与盂肱关节沟通，并可能引起关节内并发症。
冠状脂肪抑制T2加权图像示冈上肌腱大面积全层撕裂（箭），肩峰下滑囊内有大量液体（箭头）。疫苗接种针可能已经进入了肩峰下滑囊和盂肱关节。SIRVA的大多数骨质异常可能是继发性改变。在少数病人中，骨质异常是继发于针头穿透骨膜/皮质造成的直接骨质损伤。
骨质异常信号可能与疫苗针的骨膜/皮质穿透有关。患者48岁，女性，近期接种疫苗后出现疼痛。
冠状位脂肪抑制的T2加权图像示骨髓水肿（星号），皮质毛糙（箭），皮质周围/骨膜液体信号（箭头）。
冠状位T1加权图像证实了骨髓的信号变化（星号）和皮质变薄（箭头）。
SIRVA的临床表现和MR结果是非特异性的。没有接种疫苗的病人可以有完全相同的临床表现和影像学发现。这方面的例外情况包括在注射部位的平面上远离大结节的骨质损伤，以及没有肩部问题史的年轻患者的炎症变化。
SIRVA治疗的主要方法是物理治疗和皮质类固醇注射，对于顽固的病例，可以进行手术治疗。采用超声抽吸和清创治疗已显示出早期的良好效果。对SIRVA的预后还没有进行严格的研究。在一项对859名SIRVA患者的评估中，65%的患者症状超过1个月，25%的患者症状持续3个月以上。SIRVA是肌肉注射到三角肌外侧的一种不常见的并发症。大多数的并发症可能与注射过高和/或过深有关。拟议的病因是与注射疫苗或针头的创伤有关的炎症反应，导致三角肌、肩峰下滑囊、肩袖、肱骨近端和盂肱关节的异常。三角肌后部有可能是一个更安全的注射部位，因为它的肌肉厚度更大，而且离肩峰下滑囊更远。
