读书笔记：脉学各论之滑、涩、虚、实

编辑：独孤安 医学小白的成长日记 3天前

滑脉

(一)脉象

滑脉之象，往来流利，如贯珠转动，往来前却。《脉经》曰：往来前却，流利展转，替替然与数相似。”

(二)相类脉

滑与数，皆往来流利。但滑脉的主要特征是往来前却。前是前进，却是后退。进而复却，如珠之滚动。数脉的主要特征是往来急迫，而滚动之感不著。

(三)脉理与主病

1、常脉

(1)平人见滑脉，乃气血旺盛。

(2)肾之平脉沉而软滑。以肾藏精，五脏六腑之精皆聚于肾而藏之。精血同源，肾之精血充盛脉乃滑。又肾脉沉，乃封藏之象；滑为阳，乃火潜水中，故肾脉沉而软滑为平。

(3)孕妇聚血以养胎，故血盛而滑。

2、病脉

(1)邪阻：滑为邪盛有余之脉。邪气阻遏，气血欲行而与邪搏击，则激扬气血脉滑。犹如河中有石，水流经时，则与石搏击，激起波澜。故《金匮要略·水气病篇》曰：“滑则为实。”

可以导致滑脉的邪气很广，热盛、水蓄、血结、气壅、痰饮、食积等皆可致滑。如《伤寒论》350条云：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”此言热盛致滑。《伤寒论》256条：“脉滑而数者，有宿食也。”此言宿食致滑。《金匮要略·水气病篇》曰“沉滑相搏，血结胞中。”此言血结致滑。《金匮要略·脏腑经络篇》曰：“滑则为气。”此言气壅而滑。《伤寒论》138条：“小结胸，正在心下按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”此言痰热致滑。以上皆为邪实而致脉滑。

或问既为邪阻，脉何不沉、迟、细、涩、结而反滑?盖邪阻重者，气机阻滞亦重，气血通行艰，故脉见沉迟细涩结之类，甚至脉闭伏而厥。若虽有邪阻，但邪阻不甚，气血与邪搏击而波澜涌起，则脉可滑。此滑必按之有力。

(2)正虚脉滑：正虚者，脉本不当滑。气血已亏，鼓荡乏力，脉何由滑也。所以张路玉说：“滑脉无无力之象，无虚寒之理。”但是当正气虚衰较重，不能内固而外泄时；或正虚贼火内炽时，脉亦可滑。如《脉学辑要》云：“然虚家有反见滑脉者，乃元气外泄之候。”《脉理求真》亦曰：“或以气虚不能统摄阴火，脉见滑利者有之。”此滑当按之无力。临床因正虚而脉滑者，常见脾虚生痰者，亦滑而无力，或缓滑不任重按。

若脉滑实坚搏弹指，乏和缓之象，乃胃气败如真心脉，“坚而搏，如循薏苡子，累累然。”此为真脏脉，乃大虚之象，不得误认为实脉。

涩脉

(一)脉象

关于涩脉的脉象，较难把握。历代都加了很多限定词，列举了很多比喻。本想把涩脉说得更明确，反倒滋生出许多冗词蔓语，使涩脉模糊难识。

涩脉的本意是往来涩滞，正如王冰在《素问·脉要精微论》注解中所说：“涩者，往来不利而蹇涩也。”王叔和改为：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来”提出了涩脉的五个条件，即细、迟、止、散、往来难。后世多宗此说，如《脉诀汇辨》曰：“迟细而短，三象俱足。”也就是说。涩脉必须具备迟、细、短三个条件，缺一不可。李濒湖曰：“参伍不调名曰涩。”在细、迟、短三个条件上，又加上了至数不齐的“参伍不调”。又曰：“散止依稀应指间，如雨沾砂容易散。”在细迟短止的四个条件上，又加上了散与虚软无力。综合起来，涩脉的条件是细、迟、短、止、散、虚、往来难七个要素。可是《素问·调经论》载：“其脉盛大以涩”由句意可知，此涩绝非指尺肤之涩，而是言脉象之涩。涩脉与盛大脉并见，既然盛大，就不会细短，涩脉的条件起码三缺二。可见，短细并非涩脉的必备条件。《灵枢》胀论曰：“其脉大坚以涩者，胀也。”《难经》58难曰：“伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩。”涩当细迟短且无力，而盛紧坚大皆长大有力之脉，何能与涩并见?《伤寒论》363条云：“寸脉反浮数，尺中自涩者”。涩兼迟，当一息三至，何能与数并见不悖?《伤寒论》274条：“阳微阴涩而长者”。涩脉当短，何以与长并存，涩脉的细、迟、短、散、虚与上述的数、长、盛大、坚、紧是不可能并见的。可见，涩脉未必细、散、虚。

后世医家又提出：“参伍不调名曰涩”,参伍不调，医家多解为三五不调，中有歇止。肺之平脉多浮短而涩，若果有歇止，且三五不调，脉律如此紊乱，肯定不是正常脉，焉能称为平脉?再者，涩脉亦有寸涩、关涩、尺涩之分部，脉本一气相贯，岂能寸脉三五不调，而关尺脉律整齐?所以，涩脉不当有歇止。

“参伍”一词见于《内经》有二：《素问·三部九候论》:“形气相得者生，参伍不调者死。”《素问·八正神明论》:“以日之寒温，月之虚盛，四时气之浮沉。参伍相合而调之。”“参伍”,《说文解字》段注：“凡言参伍者，皆谓错综以求之。”王冰注：“参谓参校，伍谓类伍。参校类伍而有不调，谓不率其常则病也。”

据《内经》两处用“参伍”一词的意思，是参校类比以推求的意思。“参伍不调”,是指经过参校类比、分析推求，以知人之形与气、人与时令不相调和，此为病。把“参伍”当作“三五”的大写，直译成“三五”已谬；而且《内经》两句原文，并没有三五不调的含义，再衍生出歇止的意思，其谬再矣。参伍不调，《内经》中从未指涩脉而言。至于那位先生首先发明的“参伍不调名曰涩”,尚无确据，后人随之敷衍出涩脉“三五不调，中有歇止”的错误，人云亦云，谬误流传至今。

综上所述，涩脉当无迟、细、短、散、虚、止这些条件，仅剩下“往来蹇涩”这惟一的特征了。

“往来蹇涩”,若指脉的来去皆艰难，这与迟脉的往来迟慢是一个意思，迟涩二脉就无分别，而是一种脉象。所以，“往来蹇涩”,不是指脉的来去艰难迟慢，而是指脉搏起之振幅小这是由于气血滞涩，或气血虚衰，不能畅达以鼓荡充盈血脉而形成的脉象。笔者临床即以来搏起之振幅小，作为判断涩脉的惟一特征。无论脉体大细长短，脉力有力无力，脉律齐与不齐，脉率或数或迟，只要脉来搏起之振幅小，就是涩脉。此亦即往来蹇涩之意。

(二)脉理与主病

涩脉振幅小，因于气血鼓搏不利所致。气血鼓搏不利的原因，无非是气血虚而鼓搏无力；或气血为邪所阻，不能畅达以鼓搏于脉，致脉幅小而为涩。

1、气血虚而涩 血虚可致脉涩，故涩脉主精亏血少。对此，诸医家均无异议。精血同源，血少无以充盈血脉，故脉来蹇涩。因于血少，故见心痛、怔忡、经闭、艰嗣等。

对于涩主气虚，众医家皆非之。因《内经》云：“涩者阳气有余也。”历代医家多宗此说，认为涩为多气。如《脉经》云：“脉涩者少血多气。”《千金方》:“脉涩者，少血多气”。《诊家枢要》:“涩为气多血少之候。”《脉确》:“涩脉血少气有余。”果若血少气有余，则鼓荡有力，脉当见浮、芤、革、虚等，而不会出现涩脉，这似乎与《内经》原文相悖。实则《内经》所指的阳气有余，是指气滞而言。如《外科精义》曰：“脉涩则气涩也。”《脉学辑要》曰：“又有七情郁结，及疝瘕癖气，滞碍隧道而脉涩者。”《脉学阐微》亦云：“涩脉多见于情志不遂，血运郁涩所致。”至于涩主气虚，仅有少数医家论及。如《景岳全书》云：“涩为阴脉，为气血俱虚之候。”《脉理求真》曰：“涩为气血俱虚之候”。由此可见，气血虚，无力鼓搏于脉，致脉之搏幅小而形成涩脉。因虚而涩者，当按之无力。

2、邪阻气机不畅而脉涩 邪阻气机不畅，气血不能畅达以鼓搏血脉，致脉幅小而形成涩脉。起到阻滞作用的邪气，主要为外邪所客、气滞、血瘀、寒盛、热邪、食积等。如《伤寒论》48条：“何以知汗出不彻?以脉涩故知也。此涩，即表邪郁遏使营卫不畅，阳气拂郁不得发越而致涩。《脉理求真》曰“然亦须分寒涩、枯涩、热涩之殊耳。”指出涩脉可因寒客、阳虚、阴血枯涸、热邪壅塞所致。《脉学辑要》云“食痰胶固中外，… 七情郁结，及疝瘕癖气，滞碍隧道”,皆可致涩。

正虚之涩，脉涩而无力，邪阻之涩，脉涩而有力。恰如《脉学辑要》所说：“脉涩者，宜甄别脉力之有无，以定其虚实耳。”

虚脉

(一)脉象

《脉经》云：“虚脉，迟大而软，按之不足，隐指豁豁然空。这里指出了虚脉的组成有四个要素，即浮、迟、大、空。后世医家多宗此说。

古代对虚脉的描述，只有一个要素，即按之无力，并不含有浮、迟、大的意思。《素问示从容论》:“今夫脉浮大虚者，是脾气之外绝。”《素问·刺疟篇》:“疟证脉大虚。”《素问·五脏生成篇》:“黄脉之至也，大而虚。”《内经》是把浮、大、缓作为虚脉的兼脉，则知虚脉本身并不具备浮、大、缓的特征。再者，《金匮要略·虚劳篇》曰：“夫男子平人，脉大为劳，脉极虚亦为劳。”将虚与大对举并论，则知虚未必大。《金匮要略·血痹篇》曰：“脉极虚芤迟。”迟鸡虚之兼脉，知迟非虚脉固有之特征。所以，虚脉的主要特征就是按之无力，至于浮否、迟否、大否，都不是虚脉本身固有的要素。

(二)相类脉

虚脉的主要特征就是按之无力。与此相似的脉象尚有浮、芤、革、散、微、弱、濡，须加以鉴别。

1、虚与浮 浮脉轻手而得，举之有余，按之不足。其不足，仅与浮取相比较而言，并非按之无力。而虚脉是按之无力。

2、虚与芤 芤脉浮大中空有两边。其中空，按之有陡然空豁之感。虚脉虽按之无力，尚未致空豁。

3、虚与革 革脉形如按鼓皮，浮取时浮大有力，有如鼓皮绷紧之感，但按之豁然，有出无入。虚脉浮取力不足，不似革脉之浮大有力按之力益减，尚未至革脉之空豁。

4、虚与散 散脉浮大极无力，散漫无拘，脉之边际模糊，如杨花散落之飘忽轻虚，踪迹不定。虚脉虽浮无力，然脉之边际尚清，且无力之程度无散脉之甚。

5、虚与微 微脉浮细无力，其细与无力程度，皆甚于虚脉。

6、虚与弱 弱脉沉弱无力，不见于浮位，其细与无力程度，亦皆甚于虚脉。

7、虚与濡 多数脉书皆以浮而柔细称作濡。笔者认为，濡脉就是软脉，非必兼浮细。其软，亦是脉力不足，但不似虚脉无力之甚。若糯果为浮而柔细，则与微脉只是细与无力的程度略有差异，临床上二者难以区分，迳可视为一种脉象。

(三)脉理与主病

虚脉是非常重要的一部脉，因脉以虚实为纲，脉虚则正虚。

虚脉主正气虚。凡阴阳气血亏虚，皆可形成虚脉。阳气虚，血脉搏击无力，则脉虚。阴血虚者，不能内守而阳气浮；阴血不能充盈血脉而脉不任重按，致成虚脉。临床凡见到虚脉，肯定是正气虚衰无疑，至于究竟为阳虚、气虚，抑或阴虚、血虚，则要结合兼脉以及神、色、舌、症等综合判断。

实脉

(一)脉象

典型的实脉，是浮中沉皆大而长，搏指有力。但有些实脉并不很典型。或浮取时不著，而中取、沉取时大而有力或脉大而有力并不长；或浮中沉皆有力，但不甚大。凡此，皆可称为实脉。所以，实脉的主要特征是大而有力，至于浮与长，不是主要特征。

(二)相类脉

实脉的主要特点是大而有力。与此相类的脉有沉、牢、洪。

1、实与沉 沉脉举之不足，按之有余，内刚外柔，不似实脉之三候皆大而有力，即使沉取时较有力，亦不如实脉之大而有力。

2、实与牢 牢脉位沉而实大弦长，浮中不见。牢脉亦可称沉实脉。

3、实与洪 洪脉来盛去衰，似波澜涌起，虽浮大，但按之稍减，不似实脉之大而搏指有力。

4、实与长 长脉过于本位，迢迢悠扬，如揭长竿之末梢，不似实脉之大而搏指。若长脉太过，长大而坚搏，亦即实脉。

(三)脉理与主病

1、邪实 实脉主实证。邪气亢盛，正气奋与邪搏，鼓荡气血，故见实脉

(1)外感：外感六淫，邪气亢盛，正与邪搏，脉可实。或六淫化火，三焦热盛，搏击气血，鼓荡血脉而脉实。治当清热泻火，或通腑逐热，或发汗祛邪，皆宗“实者泻之”之法以逐邪为务。

(2)内伤：内伤杂病中常可见实脉，这种实脉就比较复杂。若脉实、舌红苔黄，确有热象可据者，属火热亢盛之实证，当清热泻火。若脉实而舌不老红、苔不老黄，无热象可凭者，因于痰浊、血瘀、食积等，邪气阻隔于里，气机逆乱，正气奋力与邪相搏，气血激荡而脉实。亦可见于肝气横逆，气逆则血逆，气血奔涌，鼓荡血脉而脉实。

2、正虚 在一些特殊情况下，实脉反主虚证。如胃气衰竭，真气外泄，脉见强劲搏指，失却冲和之象，可见实脉。如《伤寒论》69条：“伤寒，下利日十余行，脉反实者，死。”此时实脉，并非实证，乃胃气衰败，万万不可误予攻伐。

冲气上逆而脉实。张锡纯认为：“八脉以冲为纲”“上隶于胃阳明经，下连肾少阴经。”当胃虚不固，或肾虚不摄时，冲气上逆，干于气血，脉可实大。张氏曰：“脉弦大按之似有力，非真有力，此脾胃真气外泄，冲脉逆气上干。”治当培元佐以镇摄。