治疗RA的药物

众所周知，类风湿是自身免疫性疾病，类风湿的发生和致病过程，与患者自身免疫功能紊乱息息相关。我们虽然现在一般认为，类风湿患者体内的免疫系统出现功能紊乱，可能是抗原识别功能出现问题，自身抗原出现，然后介导免疫反应，自身抗体形成，致炎性细胞因子和炎性介质的产生，以及产生骨质破坏.........事实上，在这一系列免疫、炎症、骨破坏进程中，具体的免疫功能环节的生理病理情况，还是比较模糊的，我们目前知道的是，参与此过程的细胞是复杂的，免疫细胞有巨噬细胞、B细胞、T细胞等，还有软骨细胞、破骨细胞、成纤维细胞等均参与疾病进程。类风湿治疗的主要目的就是应用抗风湿病程改善药物，阻止类风湿病程的发展，阻止和预防残疾，及其它类风湿相关病理改变。

抗风湿病程改变药物，也被称为改变病程的抗风湿药物（DMARDs），分为合成抗风湿病程药物和和生物抗风湿病程改变药物（生物制剂）。合成抗风湿病程改变药物中，免疫抑制剂属于传统的一类药物，也是主要药物。免疫抑制剂的作用就是抑制上述免疫细胞，在疾病进程中表现的异常活跃的增殖，通过药物分子与细胞表面特定蛋白结合等形式，干预细胞的生长，抑制它们的功能。从而起到抑制、调节人体免疫功能的作用，具有免疫抑制和抗炎作用，抑制异常免疫细胞增殖，阻止炎症发展，阻止骨质破坏，从而达到阻止类风湿疾病病程的发展。

免疫抑制剂往往是通过干预免疫细胞的生长和功能而达到治疗目的的，免疫细胞的生长有自己的周期，因此这类药物与其它治疗类风湿的药物比较起来，起效比较慢，所以又称为慢作用药物。这类药物是通过化学合成的途径，生产出来的，被称为合成抗风湿病程改变药物。传统的免疫抑制剂对于细胞的作用，一般没有选择性，对于某些正常新陈代谢生长的细胞也有影响，这就是免疫抑制剂的一个副作用来源。免疫抑制剂除了对于免疫细胞的抑制功能，还具有抗炎作用、阻止骨质破坏等作用，这其实都是细胞抑制作用达到的治疗作用。因此，一般病人可以只使用免疫抑制剂就可以治疗类风湿，而激素、非甾体抗炎药物、大部分生物制剂，是需要和免疫抑制剂一起使用的。免疫抑制剂是类风湿治疗中的主力军，也是基础用药和目前条件下的核心用药。

然而，免疫抑制剂从甲氨蝶呤开始，都不是新药的研发，而是治疗其它疾病的药物，在药理研究中发现具有免疫抑制的作用，而被开发应用到类风湿的治疗中的。比较常见的羟氯喹是治疗疟疾的药物，柳氮磺胺吡啶是治疗肠炎的药物，环磷酰胺、硫唑嘌呤等和甲氨蝶呤一样，是治疗癌症的药物。这往往会给患者造成一些误解，比如对于疗效的疑问，对于副作用的担心等等。临床实践证明，这些药物合理剂量的使用，不但成为良好的控制类风湿病情的药物，而且在毒副作用方面，也和治疗原来癌症等疾病不可相提并论。

在过去的十多年里，免疫抑制剂治疗发生很大变化，取得了良好的治疗疗效。出现了第一个专门为类风湿而研发的来氟米特，开发出抑制血管翳增生作用的沙利度胺，研发出小分子药物等，使类风湿治疗选择药物增加。在临床实践方面，免疫抑制剂治疗原则也逐渐完善，提出了规范化治疗原则。具体包括：早期使用；联合使用；足量足疗程使用；个性化治疗等等，使免疫抑制剂的治疗越来越可靠。可以说，因为免疫抑制剂的使用，使得类风湿病的治疗，发生了质的改变。类风湿也不再是让人谈虎色变、患了类风湿就意味着残疾、被称为“不死的癌症”的疾病了。

在临床使用中，抑制叶酸合成的甲氨蝶呤最常用于中重度RA患者的早期治疗，它是临床中使用最早和最广泛的药物，也是被定为金标准的药物。来氟米特的作用，和甲氨蝶呤相当。羟氯喹一般更常使用于系统性红斑狼疮、未确诊但是存在抗核抗体等免疫指标出现、未分化的免疫性疾病等，而且是一个可以在孕期使用治疗类风湿的免疫抑制剂。柳氮磺胺吡啶，更常用于强直性脊椎炎的治疗。环磷酰胺是常用治疗严重型红斑狼疮的药物。柳氮磺吡啶、注射金制剂、羟氯喹等没有甲氨蝶呤的作用久。这些药物可在临床某些情况或与其他药物联合时使用。例如，柳氮磺吡啶还常用于控制轻中度疾病的活动，与甲氨蝶呤一样可缓解症状、减慢关节损害。环孢素、硫唑嘌呤、注射金制剂、青霉胺都已证实有效，但因毒性反应和风险/效益比，限制了其应用。羟氯喹和米诺四环素主要用于轻型患者的治疗。

免疫抑制剂有着一定的细胞毒作用，副作用和疗效，具有同源性。常见的表现为骨髓抑制、脱发，及肝肾等脏器损害。甲氨蝶呤主要的副作用是肝纤维化、肝硬化及肺间质纤维化。定期检查肝功能，血常规，尿常规等，根据检查结果调整MTX用量。来氟米特半衰期长，一旦发生毒性反应，采用消胆胺可加速其从体内的排出。

在类风湿的治疗中，不是“用不用免疫抑制剂”的问题，而是“怎么用好免疫抑制剂”的问题。因为免疫抑制剂一般都有毒副作用，这是造成部分患者抵触免疫抑制剂、或者不规范使用免疫抑制剂的原因。抵触的患者，拒绝使用；不规范使用的患者，或者低剂量使用，或者见好就收，自行减药、停药；或者自行选取免疫抑制剂治疗..........这些使用免疫抑制剂治疗的误区，往往可能造成耽误治疗，贻误病情，使类风湿发展得不到有效控制，增加治疗的难度。

不同的免疫抑制剂，有着各自不同的作用机理，针对不同的环节发挥作用，我们类风湿患者在拿到这类药物的时候，药物说明书可以比较明白和集中的讲清楚，我们患者一般不需要自己做各种推断，特别是副作用方面的想象。如何制定治疗方案，是专业医生做的事情，遵医嘱治疗是我们患者的事情。