哺乳期乳腺癌诊断一例
【一般资料】
女性,28岁岁,农民
【主诉】
发现左乳肿块4月余
【现病史】
2020-03患者无意中发现左乳肿块，伴疼痛，无发热，当时患者处于哺乳期，考虑乳汁淤积，在本市妇幼保健院行乳管再通治疗，稍好转。2020-04-30我院门诊乳腺彩超示：哺乳期乳腺：左乳上象限探及范围约78x60mm低回声区，边界不清，内回声欠均匀，CDFI：内可见血流信号，内回声欠均。左侧腋窝探及多个低回声均，边界清，较大约63x3.7mm，CDFI：内可见血流信号。右侧腋窝内未见异常形态淋巴结回声。后肿块进行性增大至约10cm大小。2020-06-13我院门诊乳腺彩超：左乳上象限探及范围约105x72mm低回声区，边界不清，内回声欠均匀，CDFI：内可见血流信号。左侧腋窝探及多个低回声均，边界清，较大约69x40mm，CDFI：内可见血流信号。右侧腋窝内未见异常形态淋巴结回声。2020-06-14我院普外科遂以“1.左侧乳腺肿块2.左侧腋窝淋巴结肿大”为诊断收入院，2020-06-16患者于全麻下行“左侧乳腺癌扩大根治术”，术后病理回报：（左乳腺）：恶性肿瘤伴坏死，肿瘤大小10*8*10cm，见腺管内瘤栓（+），未见明显神经侵犯（-），乳头（-），皮肤切缘（-），底切缘（-），另送胸大肌、胸小肌见癌组织，淋巴结转移癌17/17（左腋下淋巴结转移癌17/17），建议免疫组化或分子病理评估预后。二次报告：（左乳腺）：HE形态结合免疫组化标记结果符合浸润性癌、3级（非特殊类型、三阴性乳腺癌）。免疫组化结果：S-100（-）、ckpan（+）、MSA（-）、Des（-）、vim（+）、SMA（-）、ck5/6（+）、ER（-）、PR（-）、Her-2（0）、ki-67（约80%+）、P53（约70%+）、P63(-)、P120（膜+）、Ecad（膜+）、EGFR（-）、P16（约90%+）、ck7（少量细胞+）。术后切开愈合佳，今患者为求进一步诊治就诊我科，门诊以“左乳癌术后”为诊断收入院，目前，患者无不适主诉，饮食睡眠可，二便无异常，自发病来体重未见明显增减。
【既往史】
患者否认高血压病、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。
【个人史】
【查体】
T:36.6℃,P:85次/分,R:19次/分,BP:108/79/mmhg。神志清，精神可，发育正常，营养中等，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。颈软，双肺叩诊音清，双肺呼吸音粗糙，无罗音。心律齐，各瓣膜听诊区无杂音。双乳不对称，左乳缺如，左侧胸壁见一长约25cm术后疤痕，愈合良好。右乳未见异常。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，腹水征阴性。下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。
【辅助检查】
2020-06-13我院门诊乳腺彩超：左乳上象限探及范围约105x72mm低回声区，边界不清，内回声欠均匀，CDFI：内可见血流信号。左侧腋窝探及多个低回声均，边界清，较大约69x40mm，CDFI：内可见血流信号。右侧腋窝内未见异常形态淋巴结回声。
【初步诊断】
左乳癌术后pT3N2aM0-IIIA期
【诊断依据】
1：2020-06-13我院门诊乳腺彩超：左乳上象限探及范围约105x72mm低回声区，边界不清，内回声欠均匀，CDFI：内可见血流信号。左侧腋窝探及多个低回声均，边界清，较大约69x40mm，CDFI：内可见血流信号。右侧腋窝内未见异常形态淋巴结回声。2：2020-06-16患者于全麻下行“左侧乳腺癌扩大根治术”，术后病理回报：（左乳腺）：恶性肿瘤伴坏死，肿瘤大小10*8*10cm，见腺管内瘤栓（+），未见明显神经侵犯（-），乳头（-），皮肤切缘（-），底切缘（-），另送胸大肌、胸小肌见癌组织，淋巴结转移癌17/17（左腋下淋巴结转移癌17/17），建议免疫组化或分子病理评估预后。二次报告：（左乳腺）：HE形态结合免疫组化标记结果符合浸润性癌、3级（非特殊类型、三阴性乳腺癌）。
【鉴别诊断】
1急性乳腺炎急性乳腺炎在哺乳期也较常见，乳房胀痛，可触及肿块，触疼，伴有发热等全身症状，一般彩超可以明确诊断。2乳房纤维瘤乳房可触及肿块，质硬，一般无疼痛，与周围组织无粘连，无皮肤及乳头改变，病理可明确诊断。
【诊治经过】
入院后完善检查，行AC–T方案8周期，因腋窝淋巴结转移数目17个，辅助放疗范围胸壁，患侧腋窝及锁骨上，DT50GY。三阴型乳癌无法行靶向及内分泌治疗，建议患者去势，由于患者年轻，拒绝。
【临床诊断】
左乳癌术后pT3N2aM0-IIIA期
【分析总结】
哺乳期乳腺癌，国内外报道的总体发病率为三千分之一到一万分之一不等，可能与妊娠哺乳期的内分泌失调及免疫功能低下有关，发病时间较短，数天至数月，一般在1年之内，由于妊娠或哺乳期乳房增大、乳腺腺泡增生、乳房肿胀变硬，从而难以明确触及肿块，较常见的体征为皮肤的水肿、发红、触痛及皮温升高等类似，就诊时常有腋淋巴结或锁骨上淋巴结肿大，由于病情进展快，就诊时部分患者已经出现远处转移，哺乳期乳腺癌预后较差。此例患者3月发现乳房肿块，怀疑乳汁淤积，未重视，4月底彩超发现7厘米左右肿块，腋窝6厘米左右肿块，6月肿块增大至10厘米左右，才去医院住院手术治疗，进展迅速，而且是三阴型乳癌，预后不良，建议患者去势内分泌治疗，定期复查。各级医疗卫生机构应积极向育龄女性普及基本的防癌抗癌常识，做到早发现，早诊断，早治疗。