经方里的几个治水肿的方剂 作者：姜宗瑞
一、大青龙汤
麻黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十枚，去皮尖 生姜三两，切 大枣十枚，擘 石膏如鸡子大，碎
上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓。温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。
大青龙汤是强烈发汗剂。本方可视为麻黄汤与越婢汤的合方。麻黄汤中麻黄与桂枝比例是3:2，本方是6:2，很明显，其重用麻黄，发汗之力尤胜一筹。再从方后条文来看，其发汗之峻堪称中医之安乃近。
根据仲景方后叮嘱并结合本人体会，我认为用本方治感冒要把握两个方面。一是识证要准。这是运用本方前提。除原文“不汗出而烦躁”，“身疼痛”等经典描述外，辨别体质与脉象也很重要。能够经得起峻汗的人其体质必定强壮，年高体弱者显然不适合用此方。仲景说“无少阴证者”乃可服之，“无少阴证”即揭示了脉象必非细弱无力。脉浮紧则提示血容量充足，有发汗之资；也说明心功能良好，经得起汗出过多。虽然原文说取微似汗，但治疗实际中汗出多少又通常是很难把握的，否则就不必有“温粉扑之”的后续手段了。另外，用大青龙汤者，其人有水，我校史欣德教授的经验，患者发热而眼睑浮肿或面部轻度浮肿者，用之最有效果，可以参考。二是作好救逆准备，预防阳脱之变。本方峻汗，中病即止，若不过服，一般不会有大汗之虞。但作为医者，要想到意外。大汗出者，可予补液、止汗。“温粉”之法，今已罕见。吉益南涯认为茯苓四逆汤为本方救逆剂，可以参考使用。
张仲景以“发之”，“病溢饮者当发其汗”等语句来阐述大青龙汤功用，这些都说明大青龙汤发汗之峻。麻黄汤服后需温覆取汗，本方则未言及此。可见相比之下，大青龙汤才是真正的发汗剂。其治疗溢饮，即是通过发汗后体内潴留水分重吸收而达到消肿目的。这种情况下，即使发汗过多，也不至于出现厥脱。体内多余水分会及时吸收入血，以补充血容量，相当于内补液。溢饮多见于急性肾炎，若为心源性水肿，本方是万万不可轻易运用的。另外，关节炎的肿胀，急性炎性青光眼也有使用本方的机会。
二、五苓散
五苓散治太阳腑，白术泽泻猪苓茯；
桂枝化气兼解表，小便通利水饮逐。
五苓散是一张调节人体水液分布异常的方剂。水液的异常分布，《伤寒论》的注家们称之为“蓄水”证。但“蓄水”时水液并非仅仅停留在下焦的膀胱，可以停留在人体的任何部位。蓄于下则小便不利；蓄于中则见“心下痞”和水入则吐的“水逆”；蓄于上则见“吐涎沫而癫眩”；蓄于表则有汗出；蓄于肠则有下利；蓄于肌肤则有水肿。至于现代医学中青光眼的眼压增高，美尼尔氏综合征的内耳迷路的积水，以及脑积水，肝腹水、胸水、心包积液等等，都可以认为是“蓄水”的表现形式。只要出现口渴、小便不利、舌体胖大，边见齿痕者，都可以考虑使用本方。
我临证常将五苓散用于以下疾病。一是以腹泻、大便稀溏为表现的疾病，如夏秋季节的肠炎，包括小儿的腹泻都常常用到。这类疾病往往表现为水样的泄泻，次频无度，甚或空洞无物。多伴有肠鸣漉漉、小便不利、渴欲饮水，久用抗生素而不见效。此类腹泻，前人谓之“洞泄”，五苓散是针对这类泄泻的特效方。
如曹颖甫先生常以之治洞泻，其医案载“大南门郭左，洞泻当分利，川桂枝一钱、猪茯苓各三钱、生白术三钱、炒泽泻二钱”。我曾治一女，九月初来诊，水泻多日，以此方加车前子而愈。《伤寒论》156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。“本以下之”即暗含泄泻之义。五苓散治利，其机理是利小便以实大便。《伤寒论》第159条“利不止”用赤石脂禹余粮汤后“复不止者，当利其小便。”《金匮要略》“下利气者，当利其小便。”夏秋季节多暑多湿，本方恰有利湿的作用。
刘完素治“中暑受湿，引饮过多，头痛烦渴，湿热小便秘。”所用之方桂苓甘露饮，即由此方加六一散、石膏、寒水石而成。慢性肝炎、肝癌、肠癌等疾病出现水样便、腹胀、舌体胖大，边见齿痕者，我也多以此方加味治疗。这种情况，虽舌有紫气也不可活血化瘀，滥用攻伐以伤正，要从病人的实际体质状态出发，带病延年，提高生存质量才是正途。
二是治疗以水肿腹水等为表现的疾病。如肾脏病的水肿、肝腹水、以及柯兴氏综合征的水钠潴留性肥胖。我曾治疗一肝腹水以高热、水泻入院，伴有口干、大便稀、下肢水肿、轻度黄疸，投以茵陈五苓散腹水得退。柯兴氏综合征病人多表现为肥胖、浮肿，女性还有月经量减少，多毛。舌体多胖大，有齿痕。本方加生石膏、滑石、牛膝。
三是其他水液代谢障碍性疾病。诸如多汗症，用黄芪、麻黄根等固表止汗药无效者，当细审有无口渴、小便不利之方证。对此，《伤寒论》73条明言“伤寒汗出而渴者，五苓散主之。”青光眼、假性近视等眼病，也有用本方的机会。其人视物眩而不舒，类似于《金匮要略》中所载的“癫眩”。另外，我还以此方治一例脑垂体瘤，证见口渴、手抖、视力下降，大便稀、下肢肿。用本方后口渴、手抖、浮肿及大便情况明显好转。虽然后来还是做了手术，但本方对改善症状疗效是肯定的。
我用五苓散加减的经验是口渴甚者加生石膏，滑石；有黄疸者，加茵陈；吐泻甚者，加干姜。也常常与玉屏风散、平胃散、小柴胡汤、半夏厚朴汤及真武汤合方使用。还要嘱病人温服，避风，喝热水热汤。若方证相应，服后其人多小便畅利，大便转干，浮肿消退，口中有津，身体也随之感到轻松。这一切都说明体内水液分布已经恢复正常状态。另外，临床还发现欧美人到南京后也多见五苓散证，或腹泻，或腹胀，或口渴，或多汗。这是否与欧美人的体质不太适合南京夏季潮湿闷热的气候有关？抑或不适应味精与食盐较多的中国菜肴有关？值得研究。
三、防己黄芪汤
金匮防己黄芪汤，白术甘草加枣姜；
益气祛风利水良，表虚风水风湿康。
《金匮要略》治疗水气病的原则是腰以上肿发汗，腰以下肿利小便。防己黄芪汤即是一张治疗腰以下肿的利小便代表方。《外台》以之治“腰以上和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。即是以下半身浮肿，腰以下酸重为特征。当然，腰以下肿也包括膝关节、踝关节的肿胀。另外，还可以见到脚重，爬楼梯拖不动腿的情况。然而，对于本方主治的认识却又不能停留在上述的层次，还应探求体质上的特点。就体质而言，本方证多见于虚胖体型，其人多肌肉松软，触之如盛水的皮囊；皮肤多黄，上半身多易出汗，而下半身皮肤干燥。其人多为悠闲者，或为养尊处优之人，或为大病恢复期养病之人。因为体内水分容易外渗，故而平时容易多汗、浮肿、身重。整个人如同一块吸满水的海绵，一动就有水液外流。由于多汗与水肿，病人多伴有小便不利。掌握了这种体质特点对于辨别方证是大有帮助的。为了更好地认识本方主治，很有必要与其他方作鉴别。就体型而言，防风通圣散与大柴胡汤也多用于肥胖之人，但那是实胖，是腹壁肥厚，按之有力的壮实。而本方所主则是虚胖，是水胖。桂枝汤也主脉浮、汗出恶风，但却无浮肿身重，也无小便不利，而且多见于白瘦之人。牡蛎泽泻散也主“腰以下有水气”，但多为“大病差后”，出汗也不及本方证多。麻黄剂也主水肿，但多为全身性的，至少是侧重于上半身，属于腰以上肿当发汗的范畴。本方以黄芪固表止汗，主肌表之水；以防己、白术利水于内，以杜外渗之源。不惟治标，久服也能改善体质。
四、真武汤
真武附苓术芍姜，温阳利水壮肾阳；
脾肾阳虚水气停，腹痛悸眩闰悌恙。
真武汤原名玄武汤。玄武是古代传说中的北方主水之神。北方寒冷，故玄武主寒水。本方以此命名，说明本方能温化人体之寒水。自然界的寒水可以理解为冰雪覆盖的北极圈，人体的“寒水”又是何种状态呢？“寒”即指机体新陈代谢机能低下，产热不足。既有病人自己主观感到的畏寒喜暖，也有医者客观诊到的四肢冷，脉微弱无力。且患者怕冷并不因天气变化而改变。因为代谢低下，故精神状态也不好，常有“但欲寐”的思睡状态，疲倦感也很严重。不过，也有虚性兴奋而失眠的特殊表现。
“水”则指患者体内有过多水分停留。水性喜动不静，可停留在全身各处。因其所停部位不同见症也各异。既有冲上所致的头痛眩晕，如脑震荡后遗症的头痛，高血压、低血压、美尼尔氏综合征的眩晕；又有外渗肢体的水肿、漏入体腔的胸水腹水以及关节水肿，声带水肿，前者又常以心肾疾病多见。至于甲状腺功能减退的粘液性水肿，伴有寒症者，也同样可按此辨治。水性趋下，故也有表现为水样腹泻和带下量多清冷如水者，二者均无秽臭之气味。
另外，还有寒水浸渍筋脉的水痛及水润。前者如坐骨神经痛，后者则表现为眼睑闰动、筋惕肉闰，肢体震颤，振振欲擗地及锥体外系反应等。既为寒，故以附子温之，既有水，则以茯苓白术利之，生姜散之，至于白芍，既可止痛，又能利水，《本经》可证。本方与四逆汤同属附子剂，但四逆汤所主乃寒而津亏，且病势急迫。本方所主寒而水停，病势相对缓。临床运用上水肿甚者，有与防己黄芪汤合用的机会。我也曾以此方治肝硬化晚期既有腹水又有腹痛者，甚为对证。
六、越婢汤
麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 甘草二两 大枣十五枚
上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。（《金匮要略》）
越婢汤在《金匮要略》中是治疗“风水”之方。“风水”类似于现代医学的急性肾小球肾炎的初期以及慢性肾炎的急性发作期，临床所见以头面周身浮肿，小便不利，脉浮为特征。发病前多有受凉感冒史，或遭雨淋湿，紧接即发热、浮肿。因此，可以认为本方所主是见有表证的水肿。急性肾小球肾炎是由水钠潴留所致，属于高血容量性水肿，常伴有继发性的高血压。
药理研究表明，麻黄含有麻黄碱和伪麻黄碱，前者有发汗作用，后者则有利尿作用。越婢汤重用麻黄达6两，既发汗，又利水，是“开鬼门”与“洁净府”的代表方。值得一提的是，本方麻黄与石膏配在一起，呈现的作用则以利尿为主，服后通常尿量大增，效果可以与西药的“速尿”相媲美，但解表之功确是速尿所不及。
由于本方的强大利尿作用可以使血压下降，因此不必担心麻黄的升压作用。是否该用某药，除了该药本身的效应外，还要考虑组成方剂后的群体效应，脱离方剂谈论药物是失之偏颇的；更要结合具体的病证来考虑，脱离病证来谈论方药同样是毫无意义的，恰如脱离锁来配钥匙一样。就本方的利尿降压功用而言，麻黄的升压作用实在是不值一谈。当权衡作用和副作用时，应当抓住主流而非支流。水肿见于许多疾病，但又各具特征。比如心脏病的水肿多出现在下身，而且伴有心悸、喘促；肝性的水肿又以腹水为多见；特发性水肿则有周期性特点。本方所主的水肿为全身性，血容量高和心功能好是用方的必备条件。防己黄芪汤也主汗出、水肿，但所主是下半身；五苓散也主水肿、小便不利，但所主有口渴与上冲；真武汤所主的水肿多伴有显著的寒症；大青龙汤所主的“溢饮”则是无汗而烦疼。越婢汤除了用于肾炎水肿外，关节风湿病、过敏性皮肤病、流行性红眼病等也有运用的机会，但那又属于古方新用的范畴了，其方证的具体指征也该另当别论了，另外，加味也是必要的，如连翘、黄柏、山栀等，是本人常用的。（-------本文摘自《经方杂谈》）
【附录】经方治疗水肿赏析
1、越婢汤：是治疗“风水”之方，可用于肾炎水肿，关节风湿病，过敏性皮肤病，流行性红眼病。临床所见以头面周身浮肿，小便不利，脉浮为特征。
2、越婢加术汤：越婢汤、越婢加术汤、越婢加半夏汤，散风清热、宣肺行水，治疗风水泛滥。
3、五苓散：健脾渗湿，通阳利水，治脾虚湿盛、外邪不解、膀胱蓄水之水肿。主水肿，小便不利，但所主有口渴与气上冲。
4、五皮散：生姜皮、桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮。主治皮水：一身悉肿，肢体沉重，心腹胀满，上气喘急，小便不利，苔白腻，脉沉缓；以及妊娠水肿等。功用：利水消肿，理气健脾。病机：因脾虚湿盛，水溢肌肤所致。运用：①本方为治疗皮水的通用方。以一身悉肿，心腹胀满，小便不利为证治要点。②常用于肾炎水肿、心源性水肿、妊娠水肿等属脾虚湿盛者。
5、真武汤：温肾助阳、化气行水，治疗肾气衰微的水肿。主水肿，但多伴有明显的寒证。
6、大青龙汤：主“溢饮”，但无汗而烦疼。
7、防己茯苓汤：茯苓、防己、桂枝、黄芪、白术、甘草。
8、防己黄芪汤：益气固卫，利水消肿，治疗气虚湿阻的水肿。主汗出，水肿。但这个水肿是下半身的水肿。
9、疏凿饮子：
10、己椒苈黄丸：腹胀，口渴，小便多，痰湿重。
11、葶苈大枣泻肺汤：
12、猪苓汤：滋阴祛水，以治疗阴虚有热、水热互结之证。
13、胃苓汤：
14、麻黄连翘赤小豆汤：宣肺解毒、利湿消肿，治疗湿毒浸淫的水肿。
15、实脾饮：
16、十枣汤：攻下泻水，治疗水饮停聚于胸膈，气道被阻，水邪泛滥之证等。
17、桂枝芍药知母汤：
18、当归芍药散：活血利水，以治水瘀互结之水肿。
19、苓桂术甘汤：健脾利水，治疗中焦阳虚、脾失健运之水肿。
20、苓桂枣甘汤：