新冠肺炎肆虐，担心患者后遗症「股骨头坏死」？
2020年的春天，注定比以往来得晚很多点。
新冠肺炎在华夏大地肆虐，不禁让大家想起来17年前那场被非典支配的恐惧。
“好恐怖！股骨头“药丸”！！”
“什么“药丸”？可以吃吗？”
“不是啦，是股骨头要完蛋的意思。”
听说非典以后很多人的股骨头都坏死了，这次新冠又会悲剧重演吗？
大家的担忧没有错，但疫情是可怕的，而更可怕的是对于疫情的恐惧。
先说结论：基于祖国现有的证据，个人认为新冠下股骨头比非典时安全的多。
“信你个鬼！都是冠状病毒，凭什么这次就比非典安全的多！”
“不急不急，接下来开始我的论点。”
非典下股骨头坏死的原因
首先需要明晰一个概念，股骨头坏死是非典疾病治疗的后遗症，而不是疾病本身带来的后遗症。
非典疾病本身进展所带来的后遗症是肺的纤维化。
而股骨头坏死是非典治疗过程中被迫使用长期大剂量糖皮质激素所带来的后遗症。
非典使用的“激素疗法”的激素是糖皮质激素的简称。
非典爆发于本世纪初，治疗手段十分有限，所谓是药三分毒，激素疗法七分毒。
股骨头是怎样坏死的，糖皮质激素又是怎样造成股骨头坏死的，这是两个问题。
股骨头坏死直接原因是股骨头局部区域血供的中断，股骨头很娇气，滋养血管不多且易受伤，血管伤了坏了没有血了，股骨头就丢了营养。
虽然坏死的病机仍不明朗，但例如脂肪栓塞，骨内压及静脉瘀滞，骨细胞脂肪沉积，微血管损伤，骨质疏松等还是公认的病理机制。
安全剂量下的糖皮质激素优点多多，比如抗感染、免疫抑制、抗休克和抗毒作用，还可以刺激骨髓造血，是临床重症的一剂有力解药。
所以导致股骨头坏死的糖皮质激素摄入有两个“恐怖”的形容词：「长期」「大剂量」。
所以接下来的问题：
「长期大剂量摄入糖皮质激素怎样造成股骨头坏死的？」：
1、大量激素明显升高血清内脂类含量，引起高脂血症，周围血管形成脂肪栓子到达股骨头内终末动脉，导致血管阻塞，因而血供区域的骨组织缺血坏死；
2、脂肪栓子水解产生的游离脂肪酸，伤害毛细血管内皮细胞出现弥漫性血管炎并触发血管内凝血，加重骨组织的缺血坏死；
3、血内和骨内前列腺素E2和白三烯B4增多导致骨内小血管炎症、损害，增加血管渗透性，触发血管内凝血；
4、血管炎症和激素共同影响血管壁，导致股骨头内小动脉炎，病变血管壁脆性增加，进而引起多灶性、多阶段髓内、骨内出血，血供中断；
5、坏死细胞释放的氧自由基损伤血管内皮细胞膜；
6、多负性因素恶性循环，从而引起骨缺血坏死。
就这样，「大剂量、长期」两个形容词成为了激素导致股骨头坏死的元凶。
那么，在这次的新冠肺炎疫情中对于激素的使用，国家是持怎样的态度呢？
接着往下看。
对非典与新冠期间诊疗推荐方案的比较分析
以理服人的理要权威，不然是歪理，要权威，找指南，还要国家级的那种，所以，国家卫生部办公厅算权威了吧。
搜索工具还是要权威，CNKI（中国知网）算权威了吧。
于是我在知网上搜索下载了非典和新冠肺炎时期国家卫生部制定的疫情诊疗推荐方案。
非典选择的是2003年5月3日「卫生部办公厅关于印发新修订的传染性非典型肺炎临床诊断标准和推荐治疗方案及出院参考标准的通知」。
新冠选择的是截止2020年2月6日「新型冠状肺炎诊疗方案（试行第五版）」。
开始对比，对比中得出答案：
1
确诊标准
非典：仅靠临床表现和影像学确诊，没有病原学依据的支持；
新冠：以病原学证据为准（RT-PCR检测病毒核酸阳性或病毒基因测序）。
2
诊断分型
非典：未对临床确诊病例进行亚型分组，仅对重症非典型肺炎进行了诊断，这种“一刀切”的方法使得激素的应用变得广泛。
重症非典型肺炎诊断标准：
符合下列标准中的1条即可诊断为重症非典型肺炎。
一、呼吸困难，呼吸频率>30次/分。
二、低氧血症，在吸氧3 ~5升/分条件下。
1、动脉血氧分压（PaO2) <70mmHg；
2、或脉搏容积血氧饱和度（SpO2) <93%；
3、或已可诊为急性肺损伤（ALI)或急性呼吸窘迫综合征（ARDS)。
三、多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48h。内病灶进展>50%。
四、休克或多器官功能障碍综合征（MODS)。
五、具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄>50岁。
新冠肺炎：增加了临床确诊病例的亚组分型，共四型轻型、普通型、重型及危重型。
重型和危重型有着具体诊断标准如下：
重型：
出现以下情况之一者：
1、呼吸窘迫，PR ≥ 30次/分；
2、静息状态下，指氧饱和度 ≤ 93%；
3、动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2) ≤ 300 mmHg (1mmHg=0.133kPa)。
危重型：
符合下列任一条：
1、呼吸衰竭，且需要机械通气；
2、出现休克；
3、合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。
3
糖皮质激素的应用
非典：激素应用划在「一般性和对症治疗」中重点提出，且用法用量「成人每天甲基强的松龙80-320mg，必要时可加大计量，而疗程根据病情调整，待病情缓解或胸片上阴影吸收后逐渐减量停用」：
糖皮质激素的应用：
应用指征为：
1、有严重中毒症状，高热3日不退；
2、48h内肺部阴影进展超过50%；
3、有急性肺损伤或出现ARDS。
一般成人剂量相当于甲基强的松龙80-320mg/d,必要时可适当增加剂量，大剂量应用实践不宜过长，具体剂量及疗程根据病情来调整，待病情缓解或胸片上阴影有所吸收后逐渐减量停用。
建议采用半衰期短的激素。
新冠肺炎：治疗分一般治疗和重型、危重型治疗。
一般治疗不使用激素，对象是新冠肺炎的轻型和普通型患者，专门提出「对于病毒性疾病的治疗，应注意不可过度治疗」，并且对抗病毒治疗药物进行了指导性的推荐用药；
重型及危重型治疗：
重点推荐呼吸治疗、呼吸支持、循环支持，激素治疗放在「其他治疗措施」中。
用法用量：
甲泼尼龙短期内(3-5天)，1-2mg/kg/日
(注：按照成人60kg的体重，建议是每日60-120mg甲泼尼龙使用3-5天)
并且专门指出「较大剂量激素因为免疫抑制作用，会延缓对病毒的清除」。
可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3-5日）使用糖皮质激素.
建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1-2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除。
综上可以得到几点信息：
第一，糖皮质激素应用在非典时是作为一般性和对症治疗进行专门建议使用的，且未对疾病进行临床亚型的细化，换言之只要是确诊的非典病人，常规疗法就是激素的干预，这决定了激素的广泛使用；
第二，糖皮质激素在非典时用法用量的提法是「成人每天80-320mg，必要时可加大剂量，疗程根据病情调整」，接下来是「待病情缓解或胸片上阴影吸收后逐渐减量停用」。
由此可见当时的激素使用完全满足「长期、大剂量」的标准。
而目前新冠肺炎首先将临床病员进行了亚组的细化，并着重淡化了激素使用：激素仅在重型或危重型患者身上使用，并且「时间只用3-5天，每日约60-120mg」。
对比可以看出，本次新冠治疗的主战军并非激素，因此对于股骨头的损害也会减轻很多。
结论
「没有买卖就没有伤害」，一方面，这场疫情的根源是人类管不住嘴，触及自然禁忌的代价；另一方面，应用糖皮质激素的时程剂量和股骨头坏死也密切相关。
虽然肇事者还是冠状病毒，但在医疗科技日新月异的今天，呼吸支持疗法（如人工肺）已可以最大程度缓解当时环境下医疗工作者被迫应用激素冲击的无奈。
因此，公众大可不必对本次疫情治疗中患者股骨头的损害有太大的恐慌。
而更重要的是，疫情面前我们都是受害者，除了恐惧，勇敢和坚强也许才是面对灾难的最好态度。
Life goes on，让我们共同祈祷疫情早日过去，祖国继续前行。
武汉加油！
中国加油！！
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