《伤寒论》论治失眠探析
《伤寒论》作为中医学的经典著作,对于失眠的论治有着深刻的描述。《伤寒论》对失眠的描述有“不得眠”、“不得卧”、“不得睡”、“起卧不安”、“卧起不安”、“不得卧寐”等,即今之失眠。书中涉及失眠条文有29条,其中18条载有方药,对目前中医药治疗失眠有重要的指导意义。
《伤寒论》认为失眠的发生病位在心,病机仍不离“阳不入阴”这一营卫睡眠理论的指导。《灵枢·大惑论》曰:“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳盛,不得入于阴则阴气盛,故目不暝矣。”患者常因饮食不节、劳倦思虑太过,或劳倦内伤、房劳过度,伤及人体精血阴液,阴不制阳,阳浮于外,导致阳不入阴而见失眠; 若先天不足、肾阳虚衰,或火劫取汗,过用下法,损伤人体阳气,阴寒独盛,阳气大虚,导致阴阳不调而致失眠。水湿、郁热、腑实等病理产物亦可扰乱阴阳而致失眠。失眠日久,又可见阴伤及阳,阳损及阴之阴阳两虚之证。
总之,本病的发生以阳不入阴为主,伴阴阳之不足,以及水湿、郁热、腑实等病理产物的化生。临证之时,应根据患者不同病机,遵循平衡阴阳、调和营卫的原则,分别采取滋阴清热、温阳安神、调和阴阳等不同治法,现分述如下。
1 滋阴清热宁心神
张仲景以滋阴清热为大法,兼以交通心肾或利水等,心肾不交者黄连阿胶汤主之,阴虚水热互结者猪苓汤主之。
《伤寒论》第303条:“少阴病,得之二三日以上,心中烦、不得卧,黄连阿胶汤主之。”此为肾阴虚、心火旺之症,肾水不能上济于心,心火独亢于上;心火不能下交于肾,心肾不交则出现阴虚火旺之失眠。《灵枢·营卫生会》曰:“营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”周扬俊在《伤寒论三注》曰:“气并于阴,则寐,故少阴多寐。今反不得卧,明是热邪入里劫阴,故使心烦遂不卧也。”故用黄连阿胶汤泻心火、滋肾阴、交通心肾。现代实验研究表明,黄连阿胶汤有明显的镇静抗焦虑作用。有报道临床上将此方和酸枣仁汤合用治疗顽固性失眠、郁证、恐惧、眩晕、健忘等常获显效。
《伤寒论》第319条:“少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之。”此为阴虚水热互结之证。《医宗金鉴》:“烦不得眠,是少阴热饮为病也……热扰于心,故烦不得眠。”故用猪苓汤利水清热,滋阴润燥。此方利水不伤阴,滋阴不助湿,实为治疗水热互结失眠的良方。《成方便读》论治此方:“二苓泽泻,分消膀胱之水,使热势下趋; 滑石甘寒,内清六腑之热,外彻肌表之邪,通行上下表里之湿; 恐单治其湿,以致阴愈耗而热愈炽,故加阿胶养阴熄风,以存津液。”目前临床上主要应用此方治疗肾病综合征、泌尿系感染等,疗效确切。有报道刘渡舟运用猪苓汤治疗热淋、水肿、癃闭等下焦病属阴虚水热者,尚未见用其治疗失眠的临床报道。
2 温阳重镇安心神
张仲景以温阳安神为大法,兼以重镇安神或回阳救逆等。重镇安神者桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之,回阳救逆者干姜附子汤主之。
《伤寒论》第112条:“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂、卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”《伤寒论》第118条:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”此两条皆为伤寒之证误用火劫取汗,汗过亡阳,心阴不敛,神浮于外而失眠。方有执在《伤寒条辨》中曰:“亡阳者,阳以气言,火能助气,甚则反耗气也。惊狂起卧不安者,神者,阳之灵,阳亡则神散乱,所以动皆不安,阳主动也。”两方均用桂枝甘草龙骨牡蛎补益阳气,镇潜安神,交通阴阳。现代研究表明,桂枝甘草龙骨牡蛎汤有抗应激作用,现代常用于治疗植物神经功能紊乱导致的如神经衰弱、眩晕、更年期自汗症等心阳亏虚之失眠。其加味柴胡加龙骨牡蛎汤,现代药理学研究表明能明显延长大鼠睡眠时间。有研究表明,柴胡加龙骨牡蛎汤对促肾上腺皮质激素及皮质酮具有抑制作用,促肾上腺皮质激素及皮质酮增多时人往往出现失眠及情绪症状。
《伤寒论》第61条:“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”此为伤寒因用下法或汗法等误治导致阳气欲亡所致失眠。《伤寒论辨证广注》注:“此条系真寒证,复误用汗下之法。故见昼烦夜,脉沉微,表里无热,此为阴寒独胜,阳气大虚也”,此应当急回阳固脱。成无己在《注解伤寒论》中论述:“下之虚其里,汗之虚其表,既下又汗,则表里俱虚。阳亡于昼,阳欲复,虚不胜邪,正邪交争,故昼日烦躁不得眠。夜阴为主,阳虚不能与之争,是夜则安静。不呕不渴者,里无热也,身无大热者,表无热也,又无表证,而脉沉微,知阳气大虚,阴寒气胜。与干姜附子汤,退阴复阳。”目前临床上常用本方加味治疗因心肾阳虚引起的一系列疾病,有报道运用此方治疗寒性咽痛疗效佳。现代尚未见用其治疗失眠的临床报道。
3 调和阴阳养心神
张仲景以调和阴阳为大法,或清宣郁热,或通腑泄热,使阴平阳秘,精神乃治。
《伤寒论》第76条:“发汗后,水药不得入口为逆。若更发汗,必吐下不止。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之; 若少气者,栀子甘草豉汤主之; 若呕者,栀子生姜豉汤主之”; 第79条:“伤寒下后,心烦、腹满、卧起不安者,栀子厚朴汤主之”; 第221条:“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦反谵语; 若加温针,必怵惕烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。”
此类方证病机为邪热内扰胸膈,从而出现一系列失眠等神经精神症状。《伤寒论辨证广注》论述:“发汗吐下后者,谓虽经汗吐且下,而伤寒之邪热,犹未解也。邪热未解,必乘其人之虚,而客于胸中,胸中郁热,因生烦躁,阳气扰乱,不得眠也,剧者,烦极也,烦极,则知其人郁热愈甚,故不惟不眠,而且反复颠倒而不安。”法当清宣郁热,方用栀子豉汤。以栀子配伍豆豉一清一透,使胸膈郁热得解,失眠自消。现代研究表明,栀子中含有改善睡眠的成分,其中含有的栀子甙可缩短实验动物入睡时间,提高实验动物入睡率,具有改善睡眠障碍人群入睡困难、缩短睡眠潜伏期的作用。卢雨蓓运用栀子豉汤加味治疗失眠,有效率为95.4%。
《伤寒论》第242条:“病患小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。”该病机为热结阳明,燥屎内结,腑气不通,浊气上扰清阳,出现头目昏冒,不能安卧。钱潢在《伤寒溯源集》中论述:“因肠胃壅塞,大气不行,热邪内瘀,津液枯燥,故清道皆涸也……冒者,热邪不得下泄,气蒸而郁冒也,胃邪实满,喘冒不宁,故不得卧。经所谓胃不和,则卧不安也。”《素问·逆调论》:“阳明者,胃脉也,胃者,六腑之海,其气亦不行。阳明逆,不得从其道,故不得卧也。”可见热邪内盛,灼伤津液; 胃气上逆,不得顺降,人体阴阳之气机紊乱而导致失眠,方用大承气汤,峻下热结。方中大黄泻热通便、荡涤肠胃为主药; 芒硝助大黄泻热通便,并能软坚润燥,二药配伍增强清热通便之力;厚朴、枳实破气消滞、散结除满,助大黄、芒硝泻热通便,两者配伍相辅相成,共奏破气消滞、清热通便之功效。实热去,燥屎除,阴阳气机升降平衡,其卧自安。
4 其他
《伤寒论》第86条:“衄家,不可发汗; 汗出必额上陷、脉急紧、直视不能、不得眠。”此条衄家血亡于上,发汗再使津血亡失,不能眠乃血气不足、阳不交阴的结果。《伤寒论辨证广注》:“不得眠者,卫气夜行于阴,则眠。今者卫无营主,仅能行于阳不能行于阴,故不得眠。”《伤寒论》第38条:“太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也……汗出多者,温粉扑之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风烦躁,不得眠也。”此条是太阳中风发汗太过导致亡阳而致失眠。此条与86条张仲景在《伤寒论》中指出的导致失眠的病因病机并没有给出具体的治法,按照张仲景治疗失眠的思路,可分别给予滋阴法和回阳法。
《伤寒论》第300条:“少阴病,脉微细沉、但欲卧、汗出不烦、自欲吐,至五六日自利,复烦躁不得卧寐者,死。”此条论述为少阴病阴盛阳脱的危候。本当辛热急温少阴以回阳,但由于治不及时、迁延至五六日,使阳气愈虚,阴寒邪气愈盛,以致阳气极虚,不能入于盛极之阴,则见烦躁不得眠,此是阳虚阴盛导致失眠。郑钦安在《医法圆通》中写道:“不卧一证,因内伤而致者,由素秉承阳衰,有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心,心气即不得下降故不卧。”
《伤寒论》中论述了失眠的病机为阴虚、阳虚、阴阳失调等,辨治从调和阴阳入手,分别治以滋阴、温阳、调和阴阳等方法,创制了多首治疗失眠的有效方,开拓了失眠辨证论治之先河,为失眠的辨证论治奠定了坚实的临床诊疗基础。
【王振,王敬卿:《伤寒论》论治失眠探析[J].中国中医基础医学杂志.2014,20(6):725-726,733.】
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