毛德西九 四逆汤类方治验
九 四逆汤类方治验
1.四逆汤治疗沉沉而睡
治验：
女性，30余岁。月经期不慎冲水，夜间忽发寒战，继而沉沉而睡，不省人事，手足厥冷，脉微细欲绝。当即针刺人中、十宣等穴，针后一度苏醒，但不久仍呼呼入睡。此阴寒太重，阳气大衰，气血凝滞之故，当温经散寒、挽扶阳气，取大剂四逆汤治之。
方药：
炮附子24克，炮干姜12克，炙甘草12克。水煎，分四次服用。每半小时灌服1次。1剂而愈。
来源：
俞长荣.伤寒论汇要分析［M］.福州：福建人民出版社，1964：141.
注释：
《伤寒论》中凡四逆汤方证有11条。最具代表性的是389条，即：“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”由于吐、利、大汗以及小便量多，引起阳气外泄，阴液内耗；内寒者，病之真象也；外热者，病之假征也。寒胜于内，格阳于外，故呈真寒假热之证。治宜助阳气以生阴液，盖无阳则阴无以生也。是方附子为助益真阳第一要药，通达十二经，温暖五脏六腑；干姜温暖中焦之阳，以达火化水谷之精微；炙甘草缓解姜附之辛热，并可缓解病势之发展，为回阳救逆之代表方。本例重剂缓服，其目的是药力相继，有利吸收。若服用量太过，会产生格拒现象。
约言：
经期着凉，身寒，沉沉欲睡，四肢逆冷，脉微欲绝，大剂四逆汤急温之。
2.四逆加人参汤治疗老年性脑痴呆
治验：
女性，66岁。继往有高血压、脑血栓病史。左侧肢体活动不利，头痛头晕。一日晨起后，突然两目呆滞，表情淡漠，神志时明时昧，呼之精神略振，须臾又恍惚不清，言语含糊，不知饥饱，不知大便，时常拉在衣裤内。某医院做脑CT检查提示：海绵状脑白质病，诊为“老年性脑痴呆”。其人腹满下利，日行3～4次，小便色青夜尿频多，畏寒喜暖，手足不温，周身作痛。舌苔滑，脉沉细无力。此为少阴寒化证，急温之，四逆加人参汤主之。
方药：
附子12克，炙甘草10克，干姜10克，党参14克。服药3剂，精神大好，神志明多昧少，言语不乱，能回答问题，仍手足逆冷，腹满下利，再以四逆汤加理中汤合方，振奋脾肾之阳。服药20剂，手足转温，腹满消失，二便正常，渐至康复。
来源：
陈明等.刘渡舟验案精选［M］.北京：学苑出版社，2007：42.
注释：
《伤寒论》384条云：“恶寒，脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。”本条所言的“亡血”，有两种解释，一是说由于下利伤阴，利虽止但阴血已伤，故曰“亡血”；另一种解释是“亡血”当以“亡阳”解（吴谦）。笔者认为，本条恶寒脉微而复利，说明本证为阳虚内寒，而反复下利又伤及阴血，所以说是“亡血”。两者并不矛盾，但以阳虚内寒为主，所以立法以扶阳益气为准则。方以四逆汤温补阳气，加人参者，助阳生津也。本例其神志状态，与元神失养有关，而元神失养又责于阳气失煦。若仅以神志症状为准，则难以定其病性，再往下看，确有恶寒、下利、脉沉细、舌苔滑等阳虚内寒之证，所以其病性应为阳虚内寒证，当以温阳法治之约言：
老年痴呆，恶寒，下利，脉微，舌苔白滑者，四逆加人参汤主之。
3.通脉四逆汤治疗少阴格阳证
治验：
男性，1岁，于1960年8月28日就诊。其母代诉：7天前发热，经诊断为“重感冒”，用百尔定、青霉素、链霉素等治疗，数天后热终未退。症见眼睛无神，闭目嗜睡，四肢厥逆，脉浮大无根。心肺正常，腹部无异常。体温39.5℃，白细胞19.8×109/L，中性粒细胞80%，淋巴细胞15%。符合少阴格阳证的“但欲寐”。治以温中回阳，兼以散寒，方取通脉四逆汤。
方药：
干姜2.4克，附子1.5克，甘草1.5克。开水煎，冷服。服药后，患儿熟睡4个小时，醒后精神好，四肢不厥冷，眼睛大睁。体温37℃，化验白细胞8.4×109/L，一切症状消失。
来源：
许云斋.关于少阴格阳证辨证治疗的初步经验［J］.中医杂志，1962（2）：14.
注释：
通脉四逆汤出自《伤寒论》370条与371条（370条亦见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇）。此两条原文有“里寒外热”四字。这里所说的“里寒”，是指本证之真为阳虚，“外热”是指本证之假为阳浮，综合一句话，即真寒假热证。其真寒之症为手足厥逆、脉微欲绝、下利清谷等；其假热之症为面色赤、身反不恶寒、咽痛等。其病机是由少阴阳虚，里寒过甚，阳气不能内潜，浮越于上，故出现外有浮热、内有真寒之证候。本例体温39.5℃，可谓高热，然口不渴，脉不数，腹部无异常，即无腹实证，说明其高热并非阳明腹实证；但其眼睛无神，闭目嗜睡，加之四肢厥逆，脉大无根，显系阴盛阳衰证，与通脉四逆汤方证相符。为防止热药拒服，本方采用热药冷服的方法，值得借鉴。
约言：
虽有发热（甚至高热），但口不渴，脉不数，无腑实证，四肢厥逆，少阴格阳证，通脉四逆汤治之。
4.通脉四逆汤加生脉饮等治疗病态窦房结综合征
治验：
女性，52岁。患胸闷心悸多年，多次发生昏厥，经检查确诊为“病态窦房结综合征”。患者面色萎黄，胸闷作痛，神疲无力，四肢厥冷，口干少眠，心率40次/分，舌胖、苔薄白而干，脉沉、时见结代。此乃心阳不振，阳虚阴凝，心脉失和，当扶阳通脉法，取通脉四逆汤加生脉饮治之。
方药：
淡附片9克（先煎），桂枝9克，干姜6克，炙甘草3克，麦冬9克，黄芪15克，党参15克，生地15克，五味子6克，石菖蒲6克，青葱1.5克。服药半月，胸闷作痛减轻，脉沉迟见起，结代脉消失，心率维持在54～64次/分，昏厥未再发作。
来源：
颜乾麟.国医大师颜德馨［M］.北京：中国医药出版社，2011：92-93.
注释：
通脉四逆汤为治疗少阴虚寒重证的代表方剂，其主药附子为回阳救逆之要药，离了附子就谈不上回阳救逆。原方附子用量在《伤寒论》中不是最大的，但凡四逆汤类方所用附子却是生的，而非救逆方是炮制过的。前人说附子生用有“开导解散”之功，就是说除其温阳外，解表散寒之作用尤为突出。《伤寒论》用生附子者有六方，其条文多有表证存在，这些表证亦多是风寒入络所引起的。生附子这种表散风寒，内温元阳的功效是其他药物不能比配的。本例所用除通脉四逆汤外，又用了益气养阴的生脉饮，补气护卫的桂枝、黄芪，养阴的生地，开窍的石菖蒲，以及通阳的青葱。在《伤寒论》中用葱茎者有三方，即白通汤、白通加猪胆汁汤和通脉四逆汤的加减法。所用葱茎，皆葱白也，《本经疏证》云：“葱白通其在内蔽疲之阳”，可见它的作用是不可低估的。
约言：
胸闷，心悸，甚则昏厥，脉不整，通脉四逆汤合生脉饮治之。
5.白通加猪胆汁汤治疗阴盛格阳证
治验：
男性，6个月。家人代诉：患儿已腹泻13天，近日加重。住院检查：营养差，神疲，皮肤弹性差，前囟凹陷，口唇干燥。血象：红细胞3.21×1012/L，血色素60g/L，白细胞3.2×109/L，中性粒细胞38%，淋巴细胞62%。诊断：①单纯性消化不良并脱水；②营养不良Ⅰ～Ⅱ度。前后用过乳酶生、氯霉素、新霉素、葛根黄芩黄连汤加味等中西药物治疗，仍泻下无度，烦躁不安，口渴，呕吐水样液。翌晨，患儿体温38℃，无涕泪，弄舌，烦躁，口渴，小便不利，面色㿠白，目眶凹陷，睡卧露睛，即紧急会诊。症见舌苔白腻，脉细数无力。此为久泻脾阳下陷，病如少阴，有阴盛格阳之势。予白通加猪胆汁汤治之。
方药：
川附片（开水先煨）15克，干姜4.5克，葱白2寸（后下）。水煎3次，汤成，将童便30毫升、猪胆汁6毫升炖温加入，分6次服用。2天后复诊，体温降至正常，泄泻已减，治以温中散寒、健脾止泻，用附桂理中汤加味。
来源：
廖濬泉.小儿泄泻［J］.新中医，1975（3）：24.
注释：
从表现出来的症状分析，初诊就有“热象”出现，如发热、口唇干燥、口渴、弄舌等，粗心的人会依热证治疗，投以寒凉或苦寒药；但细思忖之，却发现久泻无度伴有面色㿠白，目眶凹陷，脉数无力，说明此系阴寒胜于内，逼迫阳气浮越于外，阴阳相互格拒，形成阴盛格阳证，即真寒假热证。此时用纯温热药物，会出现拒服呕吐；若用寒凉药物，则使内寒更甚。仲景取姜附破阴回阳，葱白宣通上下，本证较四逆汤为重，故去甘草之缓，以求回阳之速，这是白通汤之方义。若是“利不止，厥逆无脉，干呕烦者”，此为阴液涸竭之象，仲景在白通汤方基础上，加入猪胆汁、人尿二味，咸寒苦降，引阳入阴，使热药不被阴寒所格拒，更好地发挥回阳救逆之作用。
本例所呈现的证候，“泻下无度，烦躁不安，呕吐水样液”等，符合白通加猪胆汁汤所治范畴，故取之有效。这个病例是20世纪70年代所治，所用猪胆汁、童子尿易取，且易被人们所接受；若今天取用，一是不易取得，二是不易被接受，三是现今医疗条件与环境，亦不可能再用猪胆汁与人尿了。若确是证候所需，可以考虑用咸寒养阴的果汁替代，这仅是笔者建议而已。
约言：
泻下无度，烦躁不安，时有呕吐清液，可予白通汤治之，亦可用白通加猪胆汁、人尿治之。
6.茯苓四逆汤治疗漏汗不止
治验：
男性，45岁。原患疟疾，医者妄用汗法，遂汗漏不止，外虽热炽，却蜷卧恶寒，厚被自温，不欲漏手脚，声低息短，神衰色惨，家属无计，由族兄邀余诊治。至时，人已不能言，汗犹淋漓，面赤，身壮热，不呕不渴，舌白润无苔，脉数大无力。此乃阴寒内胜，阳气外格，属戴阳一证，遂用茯苓四逆汤以图挽救。
方药：
茯苓24克，生附子18克，干姜15克，野人参12克（另蒸兑），炙甘草10克。煎好，另加童便半杯，冲服。一日夜进药3剂，午夜发生烦躁，刹那即止，渐次热退汗停，脉渐和有神。次晨口能言一二句，声音低微，此阳气虽回，气血犹虚。改进十全大补汤温补气血。后虽加补骨脂、益智仁、巴戟天、杜仲等温养肾元，服药半月，病体全复。
来源：
赵守真.治验回忆录［M］.北京：学苑出版社，2009：10-11.
注释：
茯苓四逆汤出自《伤寒论》69条，原文云：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”方由茯苓、人参、附子、甘草、干姜五味组成，实为四逆汤加人参、茯苓。其主治仅言“烦躁”二字，很难与茯苓四逆汤相联系。后世医家作了许多解释，但多费解。张仲景在这里省了许多词汇，如发汗未解，伤了元阳；下之未解，伤了元阴，阴阳俱伤，邪陷于里，所以才有虚性烦躁，即阴阳失交而致的烦躁。治疗上需使元阳充沛，元阴配济。但元阳先伤，故以四逆汤恢复阳气为主方，“阳气者，精则养神，柔则养筋。”配以人参、茯苓滋助心阴，安神宁心。此例是由误汗引起，伤其元阳，并及元阴。所呈现的症状以阳虚为主，如“蜷卧恶寒，厚被自温，不欲漏手脚”，后又延治，致汗犹淋漓，阳浮于外，有假热症状出现，如“面赤，身壮热，不脉数大无力”等。虽无烦躁，但阳虚于内，浮阳外越的证候比较明显，故取茯苓四逆汤救治，是为合拍之策。
约言：
漏汗不止，覆被取暖，面赤身热，但不呕不渴，舌苔白滑，脉大无力，茯苓四逆汤主之。