精华 | 第一掌骨基底部骨折，详细手术要点都在这！

第一掌骨骨折发病率仅次于第五掌骨骨折,占所有掌骨骨折的25%，在第一掌骨骨折中，约80%为基底骨折。

#1  分  型

第一掌骨基底部骨折，根据其骨折线是否与关节内相通分为两类：

  • 1、关节外骨折；

  • 2、关节内骨折；

A：Bennett骨折；

B：Rolando骨折；

C：关节外骨折。

#2  关 节 外 骨 折

关节外骨折：1、多为横行及斜形骨折；2、骨折近端向掌侧、尺侧移位，骨折远端向桡侧、背侧移位；

#3  关 节 内 骨 折

# Bennett骨折
1、骨折线由内上斜向外下，进入腕掌关节内；
2、骨折内侧可见一三角形骨块；
3、骨折远端受拇长展肌的牵拉而致腕掌关节脱位；
△ Bennett骨折
# Rolando骨折
为第1掌骨基底部T或Y型粉碎性骨折，可伴有关节半脱位；
△ Rolando骨折
临床表现：
治疗重点：

#3  治  疗

第一掌骨基底部骨折治疗方法较多，但归纳起来有三大类：

  • 1、闭合复位外固定；

  • 2、闭合复位经皮固定；

  • 3、切开复位内固定；

闭合复位外固定

闭合复位石膏外固定：

  • 1、自前臂至拇指近节上一管型石膏，石膏未凝固前行手法复位；

  • 2、拇指外展位行骨牵引；

  • 3、用拇指将掌指关节向尺侧推压伴有左右旋转动作；

  • 4、拇指掌骨置于外展、掌指关节置于轻度屈曲位，直到石膏硬固为止；

鸭形夹板或钢丝托外固定

  • 1.第一腕掌关节外垫一压垫；

  • 2.掌指关节尽量背伸；

  • 3.指间关节屈曲——可减轻拇长屈肌腱的牵拉；

  • 4.外固定时间约4-6周；

手法复位外固定优缺点：

  • 1、操作简便；

  • 2、无手术创伤；

  • 3、费用较低；

  • 4、稳定性差，局部易致压疮；

  • 5、后遗症明显；

常见后遗症：

#4  闭 合 复 位 经 皮 固 定

#1 闭合复位克氏针固定：在不稳定的第一掌骨基底部骨折的治疗中，由于第一掌骨部的特殊解剖结构和局部肿胀程度的变化，常导致外固定松动而难以达到维持复位稳定的目的，因此对于这类骨折常需要手术治疗。
复位固定原则：1、小对大；2、远端对近端；3、牢固固定。
优点：1、操作简单；2、固定可靠；3、疗效优良；4、与切开复位内固定术无统计学差异；
进针要点：
1、一枚固定于大多角骨上；
2、内侧有较大骨折块时-将其直接固定在第一掌骨上；
3、骨块较小不易固定时-第一掌骨固定于大多角骨或第二掌骨上-或用两枚针在基底部交叉固定于大多角骨上；
要点：1、闭合复位后透视，见关节面光滑平整、无明显台阶，2枚克氏针固定至骨折愈合2、术后石膏托或石膏管型固定4-6周拔针开始锻炼；
#2 闭合复位外固定器固定：
优点：
1.外固定器近端固定针横行穿入大多角骨，可以避开外展拇长肌
2.稳定性良好，调节方便，对相邻关节活动无明显影响
3.对粉碎性骨折和复合性骨折的治疗有独到之处。
具体手术步骤：
臂丛神经阻滞麻醉满意后，先于第一掌骨中远段垂直骨干钻入2枚直径2.0mm自攻丝螺纹针，然后在大多角骨上与手背平面成45°左右钻入1-2枚直径2.0mm自攻丝螺纹针，注意避开拇长展肌腱、拇短伸肌腱。安装连接杆针夹和螺栓，行拇指外展位牵引，按压掌骨基底部进行骨折复位。术中c臂机透视下确认骨折复位满意后，维持拇指外展对掌位，锁定连接杆针夹。若术中骨折块复位困难，则于第一掌骨基底部桡背侧作弧形小切口，牵开拇短伸肌腱、拇长伸肌腱，显露切开第一腕掌关节囊，直视下使用骨膜剥离子撬拨复位骨折块，取1-2枚直径为1.0～1.2 mm克氏针固定，透视观察确定骨折复位满意后再锁定连接杆针夹。
具体方法：
① 蛇形弹簧四边形外固定（“S” Quattro external fixation）
蛇形弹簧四边形外固定最早用于指骨关节内骨折，既可维持关节内骨折的稳定性，还可保持指间关节活动性，是一种关节内骨折的弹性固定措施（如下图示）。
蛇形弹簧四边形外固定用于Bennett骨折作弹性固定（如下图示）。

#5  切开复位内固定

Buechler将掌骨基底分三区，中部区域为负荷区 。影响2区关节面的移位或嵌插骨折有发展成创伤关节炎的可能，1区及3区术后不易发生创伤性骨关节炎；
Bennett骨折切开复位内固定指征：

  • （1）闭和复位后关节面移位仍超过2mm；

  • （2）X线证实有嵌插骨折，特别是在Buechler2区（最好用CT证实）；

手术切口：可取桡背侧“L”形切口，近折端向掌横纹暴露骨折或沿掌骨桡侧作纵形切口决定用什么型号螺钉时，医生有一条需谨记在心，即螺钉直径需小于骨块的30%,否则会使骨块再次骨折（见骨折固定技术）,大多数情况下可用2.7mm螺钉，如骨折块很大，可再用一枚2.0mm螺钉须拍纯前后位片及侧位片，以证实复位的精确度及螺钉的长度；
手术切开复位内固定三部分的Rolando骨折技术：
A.三部分T形骨折；
B.牵引复位关节内骨折;
C.关节内骨折块用一拉力螺钉固定；
D.关节骨折块用T形或L形钢板固定于掌骨干。
缺点：会增加切口感染的机会破坏骨折端血液循环，不利于骨折愈合；
切开复位钢板固定：
第1掌骨基底关节外骨折通常移位明显，呈屈曲畸形，可伴有掌侧粉碎。
移位机制：骨折远端由于鱼际肌牵拉向掌侧屈曲，背侧成角。

屈曲畸形：如果屈曲畸形超过30°，由于肌肉不平衡，将会影响拇指的功能，建议手术治疗，解剖复位。

掌侧粉碎导致不稳定：如果使用标准接骨板，建议从桡骨远端取骨进行移植修复以避免骨延迟愈合、骨折二次移位、内固定断裂。而角钢板、LCP钢板则可以不用行骨移植。
使用钢板间接复位：使用锁定板可以作为一个杠杆来复位骨折端。
牵引复位：当使用普通钢板是，可通过纵向牵引来复位骨折端，同时在掌骨干背外侧给予压力。
临时固定：可以用克氏针完成临时固定，如果经透视复位满意，可以在掌骨背侧放置2mmLCP接骨板使用标准锁定技术。

钢板长度：骨折远端至少有2个可以用的孔。

钢板塑形：钢板外形应用第1掌骨基底一致，使用折弯器来对钢板塑形，也可用套筒导向器对钢板折弯，不要对一个孔进行折弯，以免钢板产生应力断裂。

增加轻微弯曲：为了避免螺钉穿透关节，需要对钢板进行轻微预弯，注意避免弯曲过度。

打入第1枚螺钉：用克氏针或注射器针头标记第1腕掌关节，将钢板放置在第1掌骨背侧近端骨折块上，将钻头套筒平行克氏针放置以免打入关节，钻孔，测深，拧入螺钉。
使钢板的纵向序列与掌骨一致。
打入第2枚螺钉：方法同上。
使用钢板复位
拧入远端螺钉

来源：友谊医院骨一科周卓浩老师课件以及骨新视野

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