血管吻合练习（二）：端-侧吻合

上一篇讲了在鸡翅上练习端-端吻合的要点和注意事项,本篇讲端-侧吻合(End-to-Side Aanastomosis)。

端-侧吻合与端-端吻合相比,虽在技术上没有什么差别,但在理念上有很大差别。就拿练武打比方,缝合技术只是招式,理念才是内功心法,很多时候我们看的手术录像和讲课,都只看了个招式。当掌握了心法后,你再看高手们的手术时,就能看到很多tricks,仰慕大师们“随心所欲而不逾矩”的境界。

下面是我第一次练习端-侧吻合的视频,看完录像了解一下大致流程后,我们再来谈谈吻合的技法和心法。

一、技法

这里引用Lawton教授《Seven Bypasses: Tenets and Techniques for Revascularization》一书中的图例说明,想具体学习的小伙伴,推荐认真读一读这本书。

Step1:穿刺受体血管,为吻合部位切开作准备

Step 2:剪开受体血管吻合口,长度要与供体血管直径相近

Step 3:缝合第一针,注意进针方向和顺序

Step 4:第一针打结

Step 5:第二针缝合的位置

Step 6:正面吻合口连续缝合(running suture)

Step 7:对合好每一针的位置,收紧每一针线脚

Step 8:打好收尾的结

Step 9:反转供体血管,显露吻合口背面,缝合之前先从血管腔内查看一下正面的缝合情况

Step 10:背面吻合口连续缝合时,显微镊在缝合过程中提供一个被动的助力,让针更好的穿过血管壁,避免捏、提、拉的动作

Step 11:第二个收尾巴结

Step 12:先撤除受体动脉上临时阻断夹,先观察吻合口在反流血液的压力下的情况,再松开供体血管上的阻断夹,观察动脉压下吻合口的情况

大致12个步骤展示了Lawton教授的端-侧吻合方法,在技法层面上,我们需要的是观察细节,比如吻合口的处理,进针的方向和角度,撤除阻断夹的顺序等。

缝合技术目前有间断缝合、连续缝合和连续缝合间断打结等。具体哪种技术好,因人而异,简单概括一下:

①连续缝合:优势是时间短,能将临时阻断的时间最小化,这意味着将大脑缺血的影响最小化。劣势是连续吻合对技术的要求较高,其次是连续吻合会对吻合的约束作用是长期的。

②间断缝合:优势是缝合相对简单,容错率高,吻合口不存在丝线的约束作用,以后血管管径可以代偿性的扩张。劣势是吻合时间长,阻断大脑的血供时间长。

③连续吻合间断打结:是上诉两者的结,缝合是连续的,但打结是间断的,这个在后面会有展示。这个方法是结合了两者优势,劣势是中庸,时间不是最短,技术也不是最简单。

二、心法

如果技法是解决吻合口的质量问题的话,那么心法解决的就是吻合口的功能问题。端-侧吻合需要考虑以下几个问题:

供体血流对受体血流的影响

这个问题在端-端吻合上不需要考虑,因为它是“全进全出”(all in all out)模式。但在端-侧吻合上,不同受体血管本身对血流的需求是不同的。

第一种:替代血流

以颈内动脉-桡动脉-M2高流量搭桥治疗ICA近端巨大动脉瘤为例,动脉瘤孤立,颅内ICA近端阻断,需要靠颅外ICA通过桡动脉和M2吻合口向患侧大脑半球供血。

当受体血管内血流完全来自供体时,可以通过角度来进行血流分配,当供体血管与受体血管接近垂直时,受体血管两端血流分配相近;当供体血管与受体血管成角时,钝角侧分配血流多余锐角侧受体血管。

第二种:补偿血流

这种情况见于受体血管内仍有血流,由近心端流向远心端。此时,端-侧吻合的作用是通过供体血管补充受体血管的血流。

需要注意吻合口的深度,当吻合口很浅时,供体血管会根据受体血管内压力来调节进入受体血管内的血流量。如果吻合口深度超过血管直径一半时,供体内血流会直接冲入受体血管内,反而会使受体血管内发生对流现象,导致原本受体血管内的血无法流向远端,适得其反。

小 结

血管搭桥手术表面看是血管缝合的技术,实质则是通过调整吻合口深度和血管角度对血流进行调节的过程。通过上面的简单阐述,相信大家也能体会,技法固然十分重要,但对血流的理解如果不正确,就会出现血管缝合的很好,但临床效果却不理想的结果。

我自己的一点感悟是:手术和画画类似,首先眼界得上去,再去练技术,如果没有眼界,只埋头苦练,终究只是一个画师,距离艺术家始终有一个境界的距离。

—   致 谢   —

首先,感谢我的研究生导师孙正辉教授,他是我踏入神经外科的领路人,他精湛的技术让一次次具有挑战的病例变成一个个教学般的演示,也让观摩脑血管病手术变得如同艺术般的享受。

其次,感谢佟晓光教授毫无保留的授课,在血管架桥手术方面令人醍醐灌顶,加深了我对心法的理解。也感谢王任直教授,姚勇主任,为大家提供了一个优越的解剖学习平台,让我们在实际解剖操作中去不断练习技法,感悟心法。

最后,感谢第六届黄埔班的兄弟,在协和老楼共同度过了一段难忘的时光。