治“噫醋及醋心”的吴茱萸汤
治“噫醋及醋心”的吴茱萸汤
《肘后备急方》是东晋葛洪编撰，成书时间在《伤寒论》大约一百多年后。该书对后世的影响较大，北宋校正医书局的林亿等人在整理《金匮要略》时就曾收录过里面的方剂。《肘后备急方》里对吴茱萸汤有两条十分形象的记载：“治人食毕噫醋及醋心方：人参一两，茱萸半斤，生姜六两，大枣十二枚，水六升煮取二升，分为再服也”；“兵部手集治醋心每醋气上攻如酽醋：吴茱萸一合，水三盏，煎七分，顿服，纵浓，亦须强服”。这里的“噫醋”就是返酸，“醋心”就是烧心，治噫醋及醋心方与《伤寒论》中的吴茱萸汤（吴茱萸一升，人参三两，生姜六两，大枣十二枚）药味完全相同，只是人参少了二两，吴茱萸用的计量单位不同，《伤寒论》中用半斤，该书用了一升。
我们看看吴茱萸汤在《伤寒论》中的论述：第243条，食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也；第309条，少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。第378条，干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。在《金匮要略》呕吐哕下利篇有两条论述：呕而胸满者，吴茱萸汤主之；干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之（此条与伤寒论第378条重复）。上述条文涉及的症状主要有：呕吐、下利、手足厥冷、烦躁、吐涎沫、头痛、胸满。
前人使用吴茱萸汤多是依据条文里的述症。如在《伤寒论方证证治准绳》里统计到使用吴茱萸汤的医案共246例，统计到的症状共84种，出现率最高的前4位症状分别是：呕吐180例，头痛129例，四肢不温51例，面色不华46例。246例医案中有中医诊断者192例，占总数的78%，其中出现率较高的几类症状是：头痛65例，呕吐41例，眩晕14例。从这些统计资料来看，吴茱萸汤的诊治范围基本还局限在《伤寒论》和《金匮要略》的条文方证里，在其他方证中使用的机会不是很多。
《伤寒论》和《金匮要略》中都没有吴茱萸汤治烧心、反酸的记录，那么吴茱萸汤究竟能不能治“噫醋及醋心”呢？山东民间经方大家李冠杰老师对于吴茱萸汤的分析精准详尽，他认为在实际临床中，出现像伤寒论条文中的急性吐利、头痛欲裂这类的吴茱萸汤证，治疗完全没有问题。但现在这类急症中医遇到的机会很少，一般患者都去找西医了。吴茱萸汤还有一个很常见的证就是烧心、反酸。因为烧心反酸也不仅仅是吴茱萸汤能治，怎么判断是吴茱萸汤证呢？关键就是它要具备里虚寒的病理特征。怎么判断患者有里虚寒证呢？比如患者不能吃凉东西，腹诊时胃部皮肤比周围皮肤温度明显低，再结合脉诊等多个症状相互印证，就可以判断是否具有里虚寒证。有些人主观上喜欢吃凉东西，但吃了以后感觉不舒服，也是里虚寒证，我们在临床中遇到此类情况要仔细辨析。吴茱萸汤证烧心、反酸这一显著的特点，是因为患者胃酸分泌过多，很容易有反酸，而且胃里常有灼热感，造成烧心的感觉。我们为什么要把吴茱萸汤证辨得这么细？一是因为临床当中确实很多人有吴茱萸汤证，但是表现出来的却不是伤寒论原文里论述的那么明显、剧烈的反应，有的就是不能吃凉东西，偶尔烧心反酸，有点偏头痛，食欲比较好等；二是吴茱萸汤证的病理要素是里虚寒兼水实证，在经方医学的治疗原则中，除了阴性证之外，里虚寒证在治疗中是最重的，次序是最靠前的，如果解决不了里虚寒的问题，其他的证那是不好治的。
李冠杰老师在临床中广泛使用吴茱萸汤，我统计过他在某医院一天诊治的22个医案，其中吴茱萸汤使用了14次，使用频率之高、范围之广，取得显著的疗效都让人惊叹而折服。我根据李老师的经验，依据吴茱萸汤证属里虚寒的病理因素，紧扣“噫醋及醋心”这一明显症状，临床中也取效甚多。
现举一例：2020年2月27日，孔某，男，40岁，主诉烧心，反酸，食道酌热。刻诊：时有口苦，心烦喜呕，胸胁苦满，不能食冷，感冒时从不发烧，舌苔白厚腻，稍有齿痕，脚踝轻度浮肿，脉弦濡。
处方：小柴胡汤合四逆散合栀子干姜汤合吴茱萸汤合五苓散。上方打粉，让患者每天开水冲服两次，每次冲服三克。服药五天后患者烧心反酸、食道酌热去大半，又服两周诸症消失。
临床中使用吴茱萸汤还有特别注意的一个问题。因为吴茱萸汤是用来治疗里虚寒而现本方证的，方中吴茱萸是一味大热的药，所以此方在治疗里虚寒的过程中，连服多日往往会引发半表半里的热证，如口唇起疱、牙龈肿痛、牙龈出血、牙痛等。有的患者则是原本在有里虚寒的同时又有上述热证。此时就要用相应的方剂来“制衡”，常用方剂有黄连解毒汤、葛根芩连汤、泻心汤、栀子类方等，视患者的具体症状反应而对证选方即可。通常需根据患者半表半里热证的程度而酌加相应比例的去热方剂，以免顾此失彼。