预防腹部外科手术后腹腔粘连的中国专家共识
腹腔内粘连可分为原发性和继发性两种。继发性粘连源于腹腔内炎症、放射和手术损伤导致的腹膜炎症反应。术后粘连是指手术所造成的脏器、组织创伤修复过程中形成的异常纤维连接，是腹部、盆腔外科手术术后最为常见的并发症。根据术后粘连部位和涉及脏器、组织的不同，粘连可保持“静止”而无任何临床症状，或引起严重的并发症，重者可导致急性肠梗阻、肠绞窄乃至危及患者生命。因此，制定符合我国实际情况的预防腹部外科术后腹腔粘连的专家共识具有十分重要的临床意义。
本共识参照加拿大预防保健服务专责小组(Canadian Task Force on Preventive Health Care)及美国预防保健工作组(US Preventive Services Task Force)制定的循证医学证据等级，对目前学术界公认的治疗方法进行归纳总结。随着临床诊疗方法的提高和循证医学证据的完善，本共识也将不断修订更新。本共识中标出的证据等级及推荐等级如下：(1)证据等级：I：证据至少来自1项高质量的随机对照研究或荟萃分析：Ⅱ．1：证据至少来自1项设计严谨的非随机对照研究；Ⅱ．2：证据至少来自1项设计良好的队列研究(前瞻性或回顾性)或病例对照研究．并且是1项以上研究中心的数据：Ⅱ．3：证据至少来自1项设计良好的非试验性描述研究，如相关性分析研究、比较性分析研究或病例报告；Ⅲ：基于专家委员会的报告或权威专家的经验。(2)推荐等级：A：有良好和连贯的科学证据支持：B：有限的或不连贯的证据支持；C：主要根据专家共识。
一、粘连的病因和病理生理
术后腹腔粘连的形成原因和机制很复杂，尚未完全明了。粘连可能与缺血缺氧、组织损伤、炎症反应以及瘢痕体质等基因遗传学因素相关。缺血是诱发粘连最重要的因素。因此，术后粘连常发生在组织受到挤压、缝合或结扎的部位。炎症反应是粘连形成的另一个诱因。腹腔内异物(如滑石粉、缝线或粪便)刺激或污染及细菌感染等都会导致炎症反应，进而引起粘连。粘连的发生可以分为四个阶段：损伤期、分泌期、吸收期和修复期。
粘连发生于正常腹膜组织损伤后。损伤可由手术、创伤、炎症、感染或腹腔内异物引起。当腹膜受到损伤时，表面的间皮细胞坏死脱落，暴露出结缔组织。局部的炎症反应和血液凝固释放的趋化因子，刺激损伤组织周围的正常间皮细胞以及由间皮母细胞分化来的新生间皮细胞迁移到受损伤部位，形成多个问皮细胞岛，并在纤溶作用的促进下进一步分裂、增殖、覆盖受损伤的腹膜表面，形成新的腹膜。同时，在前炎症因子如组胺的作用下．血管通透性增加形成炎性渗出，并在局部形成纤维蛋白基质，进而在相邻的组织之间形成纤维蛋白束，此过程大约发生在术后3～5 d。正常情况下，纤维蛋白束可被纤溶系统溶解并清除。但在组织缺血等条件下，纤溶系统活性受到抑制。纤维蛋白束则无法被清除。一旦纤维母细胞潜入纤维蛋白束并引起胶原沉积．临床即可见粘连形成。此过程大约在术后7 d完成。在这一复杂的过程中需要多种细胞因子、生长因子及蛋白酶的参与，如整合素、肿瘤坏死因子(TNF)、基质金属蛋白酶(MMP)等广泛参与粘连形成的不同阶段。
二、粘连的分类与分级
参考改良的美国生殖医学学会(American Society forReproductive Medicine．ASRM)粘连分级标准．见表1。
三、腹腔术后粘连可导致的临床不良事件
有资料显示．在施行腹部手术的患者中90％以上有术后粘连发生：50％病例粘连累及肠道与大网膜。术后粘连可能导致严重的并发症，进而影响患者的健康与生活质量，同时也影响再次手术时的手术操作以及为患者制定未来的治疗方案。主要的不良事件有：
1．小肠梗阻(small bowel obstruction，SBO)：一项包含了87个研究共110076例患者的荟萃分析显示：术后粘连性SBO的发生率是2.4％。各种外科手术导致的粘连性SBO的发生率依次为：小儿外科手术后粘连性SBO为4.2％，下消化道手术后发生率为3.2％．泌尿外科手术后发生率为1.5％，上消化道手术后发生率为1.2％。高达75％的SBO病例与术后粘连有关。腹部术后粘连性SBO严重时可导致肠绞窄，甚至导致肠坏死，需要外科急症手术治疗。粘连所致SBO可发生在术后早期．也可延迟至术后10年以后发生，而且有报道其死亡风险达到10％。
2．女性不孕症：盆腔粘连是导致女性继发性不孕症的常见原因，约占到所有女性继发性不孕症的15%~20%，其原因可能与粘连能导致女性附件发生解剖变形有关。2014年欧洲妇科内镜协会( ESCE)所属粘连专家工作小组在“妇科手术预防粘连欧洲指南”中指出，粘连与不孕症之间存在明确的相关性。
3．慢性盆腹腔疼痛：在具有慢性盆腔疼痛表现的女性患者中，高达36% - 48%有外科术后粘连。一项研究显示在所有被检测的腹膜粘连带中都存在感觉神经纤维，这意味着在适当刺激下粘连能够传导疼痛。
4．增加再次手术的难度：一项包含39个研究7654例再次手术患者的荟萃分析表明：再次腹部手术肠切除的发生率是3.3%。在确认需要进行肠粘连松解术的患者，肠切除发生率是5. 8%，其中下消化道手术发生率为8.7%，妇科手术发生率为4.8%．上消化道手术发生率为1. 2%．肝胆胰外科手术发生率为0. 4%。腹部或盆腔手术的患者中35%可能需要再次人院洽疗，10年内入院的平均次数高达2.1次。再次入院的风险与既往5年内手术史及患者年龄直接相关。
5．粘连导致严重的经济负担：处理腹腔脏器、组织粘连及其相关并发症可能给患者造成相当大的经济负担与心理压力。美国的一项报告显示，仅在2005年由粘连性小肠梗阻导致的美国直接住院费用高达34.5亿美元。在英国，每一次粘连性肠梗阻的保守处理和手术治疗费用分别是3 000和9000美元。
因此，预防腹部外科术后脏器、组织粘连不仅可提高手术的成功率，同时也可降低患者术后SBO的发生率，降低不孕发生概率，减少术后慢性腹腔疼痛，降低医疗费用，提高生活质量。
四、腹腔粘连的诊断和评价
诊断腹腔粘连主要依靠患者的病史、症状和体征以及影像学评估。目前腹腔粘连诊断和评价最可靠的方法和最后手段是手术或腹腔镜探查。但手术本身具有创伤性，既可导致再次形成粘连，又不可避免地增加了患者的医疗费用和社会的负担，无法在临床推广应用。因此，目前尚缺乏可靠的、统一标准的非创伤性腹腔粘连诊断技术。最近有研究显示，应用MRI对呼吸周期的内脏滑动成像可诊断粘连并进行定位，但由于样本量太小，目前比技术还仅处在探索阶段。
超声是目前研究的最多且最被外科与妇科医生所接受的诊断和评价腹盆腔粘连的无创检查方法。20多年来“内脏滑动征”超声检查技术已广泛用于有腹腔内粘连危险因素的患者。许多医院和医生已经将其列为外科、妇科和腹腔镜手术前重要检查项目。“内脏滑动征”是Sigel等首先提出的超声术语，是指呼吸时在壁层腹膜下方，盆腹腔器官随呼吸而往返移动的正常现象。“内脏滑动”可以由正常呼吸、深呼吸、Valsalva动作或用手按压腹部而产生。当存在腹腔内脏器与腹前壁粘连时，这种滑动的幅度受限。正常情况下沿人体长轴的“内脏滑动”距离为2 -5 cm，横向移动1 cm以上。腹盆腔器官粘连于腹壁将导致“内脏滑动”受限。大多采用肠管沿长轴方向和（或）横向的移动度<1 cm作为诊断标准。
一项纳入29篇文献、2 583例患者的分析显示：超声检测腹腔内脏滑动用以诊断腹前壁有无内脏粘连是一简便易行、准确可靠且无创价廉的方法。该法评价局部腹壁下有无内脏粘连具有高度敏感性、特异性和准确性。以内脏纵向滑动距离<1 cm作为诊断腹膜粘连的标准，对腹壁局部进行重点超声扫查可用于评价膜部手术、腹腔镜入路的安全性，在术前能够可靠地诊断有无腹壁粘连，还可用于预防粘连效果的评估。最近一项前瞻性、随机、单盲、平行对照的临床研究显示：应用超声检查能够有效判断使用防粘连制剂后预防粘连的疗效。但鉴于目前超声诊断和评价腹部外科术后粘连在临床上尚未得到广泛应用，故此项技术需要在临床实践中逐步开展并谨慎推广。
五、粘连的预防
有效预防粘连是减少术后粘连相关的不良事件发生的关键。根据粘连形成的诱因及发病机制，采取积极的预防措施，能减少粘连的发生。目前，预防粘连的措施包括精细的手术操作和使用预防粘连的材料和药物。
（一）精细的手术操作
循证医学推荐：(1)术者应尽量采用微创的方法以减少粘连形成的风险（证据质量级别Ⅱ．1，推荐分类B）。(2)手术时应尽量减少组织损伤以减少术后粘连的风险（证据质量级别Ⅲ，推荐分类B）。
1．改进手术技术：严格遵循手术原则、良好的手术技术是减少粘连的基础。预防粘连的手术操作的基本原则：(1)减少腹膜损伤：轻柔操作减少组织损伤，充分保护脏器、组织，应用能量器械时注意减少和避免热损伤，缩短手术时间以减少组织暴露时间和机械性刺激。(2)仔细止血：如果混有血液，防牯连制剂会增加纤维蛋白沉积从而增加粘连形成的风险（证据质量级别Ⅱ-2，推荐分类B）。(3)防治感染：防止细菌感染或粪便污染，保持组织湿润，合理使用抗生素预防和控制术后感染等(证据质量级别Ⅱ-2，推荐分类B)。(4)避免异物留置：术中仔细操作，避免各种异物留置腹腔，术毕关腹前充分清理冲洗腹腔（证据质量级别Ⅱ-2．推荐分类B）。
2．微创手术：多项研究表明，与开腹手术相比腹腔镜手术术后粘连的发生率明显降低。一项纳入411例结直肠癌患者的注册研究显示，有2.7%的（1 1例）患者术后发生粘连性肠梗阻：131例开腹手术患者有4例术后发生粘连性肠梗阻(3.1%)，280例腹腔镜手术患者有7例发生肠梗阻(2.5%)。虽然两组比较没有统计学差异，但研究结果显示在由腹腔镜手术中转为开腹手术的患者中，粘连性肠梗阻的发生率明显升高(6%)(证据质量级别Ⅱ-2，推荐分类B)。同时，该研究发现，与结肠癌腔镜手术相比，直肠癌腔镜手术术后粘连发生率较高。另有研究证明，在腹腔镜手术后应用凝胶、固体和喷剂防粘连材料，能够有效减少术后粘连（证据质量级别I，推荐分类A）。
（二）预防粘连的材料和药物
1．凝胶或液体材料：术者可考虑在手术后应用透明质酸钠凝胶（证据质量级别I．推荐分类A）或羧甲基几丁质（证据质量级别Ⅱ一l，推荐分类B）防止粘连。
(l)透明质酸钠凝胶：透明质酸是一种高分子黏多糖，由天然原料制备，有良好的生物相容性和组织黏附性，能降解吸收。在液态下可形成高黏度的凝胶，腹腔内灌注能覆盖组织器官浆膜面、隔离创面并最大限度减少浆膜脱水，从而减少粘连形成。
由于制备工艺不同，目前已研发现多种以透明质酸为基础的不同制剂。不同类型的透明质酸制剂均能减少粘连的形成（OR =0. 31，95% CI为0.19 -0. 51），并且可以避免已有的粘连进一步加重(OR=0.28，95% CI为0.12 -
0. 66) （证据质量级别I，推荐分类A）。另有研究表明，透明质酸凝胶可减少合成网片放置后的粘连形成（证据质量级别Ⅱ一1，推荐分类B）。
(2)羧甲基几丁质：羧甲基几丁质是一种虾壳提取物．后期通过化学反应改变其特定的基团而改变其物理和生化性质，由甲壳素脱乙酰基变成羧甲基几丁质，与酸溶性的壳聚糖不同，羧甲基几丁质是水溶性，具有广泛的生物学作用和良好的生物相容性，在体内可完全自然降解，具有促进上皮细胞生长、抑制成纤维细胞生长、促进红细胞凝集等多种生物活性，可多环节阻断术后粘连的发生，并兼有广谱抑菌作用。一项多中心随机对照单盲临床研究显示，羧甲
基几丁质不但能减少粘连的发生率，还能减少粘连的范围和程度，并能防止新粘连的形成（证据质量级别Ⅱ一1，推荐分类B）。此外，最近有研究显示羧甲基几丁质还具有抑制肿瘤细胞生长的作用。
2．隔膜材料：术者应考虑对有粘连高危因素的患者应用防粘连隔膜材料，如：结直肠手术的患者（证据质量级别Ⅱ-1．推荐分类B）。
(1)氧化再生纤维素防粘连膜：氧化再生纤维素防粘连膜是一种由氧化再生纤维素制成的可吸收合成机械性隔膜，可以按需裁剪成不同大小。覆盖组织、脏器后8h内，其能形成一层凝胶状保护膜覆盖组织损伤面，之后开始缓慢降解
为单糖，能保证在最初的修复过程中(7 d)形成保护层，在术后28 d内会完全降解。
最近的一项研究显示，肝细胞癌患者手木后使用透明质酸类产品预防粘连，在肝癌复发后的再次手术时，其手术时间有显著降低（证据质量级别Ⅱ-1．推荐分类B）。与不用任何防粘连材料比较，在开腹手术中应用氧化再生纤维素
防粘连膜可降低盆腔粘连的发生率(OR=0.39,95% CI为0. 28 -0. 55)（证据质量级别Ⅱ一1，推荐分类B）。
(2)化学改良的透明质酸钠．羧甲基纤维素防粘连膜：化学改良的透明质酸钠一羧甲基纤维素防粘连膜是一种由透明质酸钠和羧甲基纤维素组成的可吸收合成隔膜材料。覆盖后约24 h转变成亲水胶，在创面形成保护膜覆盖其上，持续
7d直到创面间皮化，并会在28 d内完全清除。循证医学分析显示，其不仅能降低术后粘连的发生率，还能减少粘连的范围和程度，尤其是在子宫肌瘤剔除术后（证据质量级别Ⅱ一1，推荐分类B）。
随机对照临床研究显示：与对照组相比盆腹腔内放置化学改良的透明质酸钠一羧甲基纤维素防粘连膜的手术患者慢性腹腔疼痛（超过3个月）的发生率显著降低（分别为77. 8%和35.3%），但在术后小肠梗阻发生率和术后生命质量方面，两组差异无统计学意义（证据质量级别Ⅱ-2，推荐分类B）。
3．药物制利：药物预防粘连的效果尚缺乏充分证据支持（证据质量级别Ⅲ，推荐分类C）。
(l)抑制炎性反应的药物：抗生素及非甾体类抗炎药物。这类药物通过抑制炎性反应以减少粘连形成，使用时应严格掌握适应证，并评估药物不良反应对患者术后康复的影响。目前的研究表明，局部或全身给予非甾体类抗炎药物以及抗生素腹腔灌洗均不能有效减少术后粘连的形成（证据质量级别Ⅱ一l，推荐分类B）。
(2)减少纤维蛋白沉积的药物：包括奥曲肽，血浆酶和缓激肽释放酶抑制剂，重组链激酶、尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂( rt-PA)等。这类药物理论上可以预防粘连的形成，但临床应用时应注意监测患者凝血功能的变化，因促纤溶药物可增加伤口愈合不良或出血的风险。
4．其他方法：目前术后粘连的机制研究已进入细胞及分子水平．随之出现一些新的生物学疗法，如：抗转化生长因子( TGF)β抗体、血管内皮生长因子(VECF)抗体和a球蛋白，但它们预防粘连的效果尚缺乏充分证据支持（证据质量级别Ⅲ，推荐分类C）。
六、总结
手术后组织、脏器粘连是术后最常见的并发症。因腹腔粘连导致的不良事件会给患者、医生和社会带来严重的负担。因此，切实预防术后粘连具有重要的临床医生，外科医师必须予以高度重视。外科手术后粘连可以通过规范的、精细的手术操作降低其发生率。目前，国际上已倡导的预防粘连方法首先是强调良好的组织保护与精细的手术技术操作。
精细、规范的手术技术操作能够切实有效地减少粘连的形成。腹腔镜等微创手术虽然降低了术后粘连的发生率，但到目前为止还没有发现能降低与粘连相关的术后并发症。腹腔镜手术后仍然要注意预防腹腔粘连的发生。大量的循证医学证据表明，防粘连材料能够起到屏障保护作用，阻断粘连的发生，可以预防粘连相关不良事件，避免再次手术产生的医疗风险，降低整体的医疗费用。
《中华普通外科杂志》参与讨论并制定“预防腹部外科手术后腹腔粘连的中国专家共识”的专家组成员（按姓氏笔画排序）：王捷（中山大学孙逸仙医院）、韦军民（北）、伍冀湘（首都医科大学附属北京同仁医院）、李乐平（山东省立医院）、李非（首都医科大学宣武医院）、杨尹默（北京大学
第一医院）、杨连粤（中南大学湘雅医院）、吴小剑（中山大学第六医院）、吴德全（哈尔滨医科大学附属第二医院）、冷希圣(北京大学人民医院)、房学东(吉林大学中日联谊医院)、洪德飞(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)、顾晋(北京大学肿瘤医院)、曹金铎(北)、彭志海(上海交通大学附属第一人民医院)、董家鸿(清华大学长庚医院)、傅传刚(同济大学附属上海东方医院)、简志祥(广东省人民医院)、蔡建强(中国医学科学院肿瘤医院)
执笔人：彭志海、韦军民
内容来自中华普通外科杂志2017年11月第32卷第11期