疑似脓毒症患者NICE指南 / 开普饭

任何可疑感染的患者都应'考虑脓毒症'
脓毒症可能会出现非特异症状和体征，可能没有发热
这些患者的脓毒症可疑指数更高：小于1岁或大于75岁、怀孕或者免疫抑制状态患者，还有器械或导线原位植入或近期手术的患者
根据危险因素和任何一项临床指征确定是否需要进行全面评估
住院时给予脓毒症高危患者广谱抗生素和静脉输液治疗

本文对英国国家健康与临床优选研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）的临床指南进行了总结，应用于成人和儿童脓毒症的鉴别、诊断和治疗。

建议

NICE临床建议依据多项系统评价，资料来源于可以检索到的最好临床证据，另外还有成本效益的现实考虑。临床证据比较少时，建议依据临床指南编写组(GDG)的经验和意见，这些经验和意见促成了良好临床实践。

考虑脓毒症

脓毒症患者的临床表现可能是非特异性的、非局限性的——比如感觉非常不适——可以不必有很高的体温。[依据GDG的经验和意见]

特别关注患者和他/她的家人或照护者所表达的意见，如正常行为的改变。特别关注不能很好提供病史的患者，如英语作为第二语言或存在沟通问题的患者。[依据GDG的经验和意见]

评估任何可疑感染患者，确定

感染的可能来源
增加脓毒症风险的因素（见框图1）
任何提示需要临床关注的体征，比如新出现的行为、血液循环或者呼吸异常。[依据GDG的经验和意见]

如果进行远程评估，在决定是否需要进行面对面评估和时间是否紧迫之前，需要确定增加脓毒症风险的因素（见框图1）或者需要临床关切的指征（比如新出现的行为、血液循环或者呼吸异常）。[依据GDG的经验和意见]

如果出现临床指征、怀疑脓毒症时，需要采用一套结构化观察表来评估患者并且进行面对面风险分级。在医院急诊，应该考虑应用早期预警评分来评估脓毒症疑似患者。[依据GDG的经验和意见]

进行抗肿瘤治疗的患者在出现身体不适怀疑中性粒细胞减少性脓毒症时，应立即转诊他们去二级或三级医疗机构进行评估（见NICE中性粒细胞减少性脓毒症临床治疗指南CG151）。[依据NICE中性粒细胞减少性脓毒症临床治疗指南的基础临床证据(CG151)]

框图1 增加脓毒症风险的因素

下列组内的患者出现脓毒症的风险增加:

小于1岁、大于75岁或者非常虚弱的患者
由于疾病或药物原因出现免疫系统受损的患者

化疗治疗癌症
免疫功能受损（比如糖尿病或镰状细胞贫血患者，或者脾切除患者）
长期应用糖皮质激素类药物治疗
应用免疫抑制性药物治疗非肿瘤性疾病，比如类风湿关节炎

过去6周内进行手术或其他侵入性操作的患者
皮肤完整性破坏的患者（比如切割伤、烧伤、水疱或皮肤感染）
注射毒品滥用
留置导丝或导管的患者
过去6周内怀孕或已生育或终止妊娠或流产的妇女，尤其是下列妇女

由于疾病或者药物原因出现免疫系统受损
出现妊娠糖尿病或糖尿病其他合并症
需要侵入性操作（比如剖宫产、产钳助产、清除胚胎稽留物）
胎膜破裂时间较长
A组链球菌感染患者或者密切接触者（比如猩红热）
持续阴道出血或刺激性分泌物的患者

新生儿，尤其是出现

前次生产时有侵袭性B组链球菌感染
此次怀孕时母亲B族链球菌定植、菌尿或出现感染
胎膜早破
自然分娩（妊娠37周前）的早产
早产，怀疑或确定胎膜破裂超过18小时
产褥热>38 ℃，或者确诊或怀疑绒毛膜羊膜炎
确诊或怀疑侵袭性细菌感染（比如败血症）的妇女在分娩过程中或者出生前后24小时内给予肠外抗生素（这不包括分娩时预防性抗生素）
多胎妊娠时另一婴儿怀疑或确定发生感染

风险分级

GDG发现临床证据质量不高，只把这些证据作为他们临床建议的出发点。如果一个患者发生感染，并且他或她出现了可能患有脓毒症的临床指征，应该进行结构化评估，根据病史和体格检查对脓毒症所致的严重疾病或者死亡风险进行分级（见图表）。

临床情形

疑似脓毒症患者的急诊处理

A、一个或更多高危因素：

（1）由高年资医生立即做出脓毒症的鉴别诊断

（2）进行以下化验：血气包括血糖和血乳酸；血培养；血常规；C反应蛋白；电解质和肾功能；凝血功能

（3）1小时内无延迟的给于最大推荐剂量的广谱抗生素

（4）对血乳酸大于4mmol/l或收缩压小于90mmHg的有高危因素脓毒症患者：1小时内给于静脉液体复苏；在重症监护下开通中心静脉通路并给于血管活性药物。

（5）血乳酸2至4mmol/l的有高危因素脓毒症患者，1小时内给于静脉液体复苏。

（6）.血乳酸小于2mmol/l的有高危因素脓毒症患者，考虑给于静脉液体复苏。

（7）监测患者的精神状态。考虑应用GCS评分或者AVPU（反应灵敏，对言语刺激有反应，对疼痛刺激有反应，无反应）作为评价标准。

（8）对怀疑脓毒症且有任何高危因素的患者，经1小时内抗生素治疗和/或液体复苏无效的患者应保持警惕。无效的情况包括：收缩压小于90mmHg；意识水平下降而不是苏醒；呼吸频率超过25次/分或需要机械通气；乳酸没有在1小时内降低20%。

B、两个或更多中危因素：

（1）两个或更多中危因素的疑似脓毒症患者或收缩压91-100mmHg，临床医生应1小时内评估患者病情及血乳酸情况，抽静脉血查血气，血培养，全血细胞计数，CRP，尿素氮，电解质，肌酐。

（2）如患者血乳酸大于2mmol/l或存在急性肾损伤的依据，应按上述高危因素处理。

（3）如如患者血乳酸小于2mmol/l或不存在急性肾损伤的依据，应在一小时内重复系统评估患者，并在3小时内确保在高级临床决策者评估的情况下是否考虑予以抗生素治疗。

疑似脓毒症患者的抗生素治疗

（1）对高危院前怀疑脓毒症患者应送至能确保1小时内能进行抗生素治疗的二级医疗机构。

（2）对医院内疑似脓毒症患者，在进行抗生素前应留取微生物标本，当取得结果后进行评估。对医院内疑似脓毒症患者，在进行抗生素前应留取血培养。

（3）对特定怀疑脑膜炎球菌感染（发热和紫癜样皮疹）应静脉给于足量苯唑青霉素和头孢曲松。

（4）对感染源明确的患者应根据当地抗生素指南用药。

（5）对感染源无法确诊而需进行经验性静脉抗生素治疗，应根据当地或国家指南进行静脉抗生素治疗。

疑似脓毒症患者的液体治疗

（1）16岁以上且需静脉液体复苏的，予超过15分钟的时间输注500mlbolus晶体液（钠离子浓度130-154mmol/l）。（注关于儿童：<16岁儿童与青少年如需要静脉液体复苏则给予不含糖的晶体液，即10分钟之内给予10ml/kgbolus的晶体夜（钠离子浓度130-154mmol/l）；而新生儿则为至少10min给予10-20ml/kgbolus的无糖晶体夜）

（2）输注后再次评估患者，如无改善进行第二次bolus液体输注。如仍无改善，应予以请上级。

（3）泵注方式进行静脉内液体复苏的需要确保设备能达到所需的泵注速度，比如成人至少需要达到2000ml/h。

（4）不要使用以淀粉为基础的液体或羟乙基淀粉。

（5）4-5%的白蛋白可考虑用于脓毒症及休克患者。

氧疗

成人患者SPO2目标为94-98%，高碳酸性呼衰风险者88-92%。（注：如果为儿童，只有当存在休克迹象或呼吸空气时SPO2<91时才给氧，目标为SPO2>92%）

寻找感染源

（1）进行彻底的查体以寻找感染源，包括可能需要外科引流的感染源。

（2）根据临床病史与查体发现缩小对感染源的检查范围。

（3）对怀疑脓毒症患者均应予尿常规及胸部X片以明确感染源。

（4）对查体及初始化验结果仍无法明确感染源的可考虑予腹部及盆腔影像学检查。

（5）如怀疑腹腔或盆腔感染而需要手术干预的则尽早请外科或妇科处理。

（6）如出现以下禁忌证，切勿在不请会诊的前提下进行腰穿：

有颅内压增高或意识水平下降与波动的迹象（GCS小于9分或减少大于等于3分）；

疑似脓毒症患者NICE指南

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