张珍玉丨诸病皆可从肝论治
当今时代，由于激烈竞争、精神紧张、心理障碍以及人际关系不和等因素而罹患的病症日渐增多。由此，中医的内伤七情致病学说越来越受到世人瞩目。肝主疏泄功能的重要性日渐突出。先生在精心研究中医学基本理论的基础上，结合大量的临床实践，提出了“诸病皆可从肝治”的理论。
一、对肝主疏泄生理病理的认识
先生认为：中医学理论体系是以阴阳五行为论理工具、以整体观念为指导思想、以藏象经络为理论基础、以辨证论治为诊疗特点的一门科学。藏象经络乃建构中医理论体系大厦的基础，而脏象学说的特点又突出表现为以五脏为中心，内联脏腑组织、四肢百骸，外应自然环境、四季五方的整体观念。五脏以贮藏精气、调控精神情志为其功用。通过五行的联系，五脏之间发生着既相互滋生又相互制约的密切关系，共同维持机体内部，以及人体与外周环境之间的协调统一。
先生指出：五脏六腑，肝最为要，内伤杂病，肝病首当其冲。肝主疏泄，人体男精女血之藏泄、情志之畅达、气机之协调、血与津液之输布运行以及饮食物之消化吸收，皆赖肝之疏泄、条达。如唐容川在《血证论》中所言：“肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅。”而肝足厥阴经下起自足上至于头，与许多脏腑器官相联络：起于足大趾端，循阴股，人毛中，过阴器，抵小腹，夹胃，属肝络胆，注肺中，上布两胁，连目系，上出额，与督脉会于巅。若肝失疏泄，气机不畅，则不仅导致肝经所过部位胀满疼痛，而且气滞日久，影响精、血、津液的输布运行，则致血瘀痰阻，进而导致癥瘕积聚、乳房肿块、月经不调、阳痿不举等病症。肝主疏泄，调畅气机，能协调脾胃气机升降，促进脾胃对饮食水谷的消化吸收作用。且心肝之血互养，肝肾精血互化，肝肺气机协调，肝肾疏泄有度。若肝失疏泄，肝气横逆，乘脾犯胃，致脾失健运，胃失和降，而见脘腹胀痛、呕吐泄泻之症；若肝郁化火，木火刑金，肺降不及，则见气逆而咳；扰动精室，影响肾藏，则致遗精梦泄；伤及心血，扰及心神，则为失眠多梦。
二、对肝失疏泄的独特认识
肝为将军之官，体阴而用阳。古人云“肝无虚证”意在强调肝之疏泄失职，为病最多。先生提出：太过不及均是病。肝之疏泄失常，亦不外太过、不及两端。疏泄太过者名日肝气逆，以气病为主，因气属阳，易动易升，故逆乱而为患，以“胀”为特点。疏泄不及者，名曰肝气郁，郁在血分，因血属阴，主静故也，凡郁结而为患，以“闷”为特征，于妇人多见月经失调诸证。因此，肝逆与肝郁，有阴阳动静之别，不可混淆。需要说明的是，两者亦可相互转化，如肝郁在血分，若血瘀日久，必生郁热，热可助气，肝郁可以转化为肝逆。且气之与血，一阴一阳，一体一用，密不可分，肝逆与肝郁，均可兼及气血，不可不谨察。
肝气逆者，有上逆、横逆之别。上逆者多有头痛耳鸣，横逆者肠胃受之，症见脘腹痛、泛酸、喛气等。治宜“疏肝”，疏者，疏其正道也。犹大禹之治水，不可因水之太过而废疏通之法。肝为刚脏，肝气逆用药不能一味降肝，若一味降肝遏其条达之性，反会激其反动之力，同时还应考虑到肝之“体阴用阳”特性，过度疏散又易于劫伤肝阴更不利于肝复其常。方用《景岳全书》之柴胡疏肝散。方中柴胡、枳壳、香附疏达肝气；陈皮理肝脾胃之气，先安未受邪之地；川芎为血中之气药，可通调肝血；白芍、甘草柔肝止痛，并防止柴胡劫伤肝阴。全方可畅气机、消胀满、柔肝木、止疼痛。以治胁肋胀痛，头痛目痛，脘腹疼痛，痛经等多种胀痛之证见长。
肝气郁者，为郁结而不得散越之意。治宜“舒肝”。木郁不达，则血行不畅、脾土失健，当健脾和营。方用《和剂局方》之逍遥散。方中柴胡、薄荷舒肝解郁，兼有升阳散火之力，以治郁热；当归、白芍和血柔肝，以解血分之郁；茯苓、白术助土德以升木，取肝脾同升之意；佐以甘草，以缓肝急助中土。全方可舒肝气和营血，健脾土。常用于治疗肝脾郁结之胸胁疼痛，月经不调，以满闷疼痛为特征者。
病例
病例１：患者，女，６１岁，因胃脘胀痛月余，于１９９６年５月１３日求治于先生。患者平素性急，复因用药不慎及与人争吵，致胃脘胀痛不已，服用中西药，罔效。胃镜检查示：浅表性胃炎。刻诊：胃中灼热，攻胀疼痛，连及后背，生气及饮食后加剧，伴口干泛酸，纳呆食少，形瘦体倦，心烦易怒，舌红苔薄黄干，脉弦细数。证属肝气犯胃、肝胃郁热，治以疏肝理气、清热和胃，方用柴胡疏肝散加减。处方：生白芍９克，柴胡６克，川芎９克，炒枳壳６克，人参１０克，炒白术９克，青竹茹６克，炒栀子６克，炒川连６克，淡吴萸４克，炒川楝子６克，砂仁６克，甘草３克。水煎，分两次温服。６剂后，泛酸止，胃痛大减，唯大便质稀，晨起即泻。原方去川黄连、吴茱萸、竹茹、栀子，加川厚朴６克，炒山药９克，沉香６克。继服６剂，胃脘疼痛消失，大便自调，身觉有力，纳食正常，至今未复发。
按：患者因情志刺激，肝失疏泄，加之用药伤胃，肝旺胃弱，肝气横逆犯胃，肝胃气逆所致诸症。治以抑木为主，扶土为辅，以柴胡疏肝散疏肝理气，和胃除胀，加左金丸、竹茹、栀子清热和胃，佐以人参、炒白术、砂仁益气和胃、扶土抑木，川楝子行气止痛，共成疏肝清胃、理气止痛之功。
病例２：患者，男，４２岁，１９９９年５月１２日初诊。主诉：胃脘隐痛，反复发作１０余年。疼痛与进食无关，伴恶心，精神疲惫，牵及右胁、背部不适，舌淡红苔薄白，脉弦弱。证属肝郁胃弱，治以舒肝解郁，和胃止痛。方用逍遥散加减。处方：当归９克，炒白芍９克，柴胡６克，云苓９克，人参１０克，炒白术９克，香附９克，郁金６克，广木香６克，砂仁９克，甘草３克。水煎服３剂，日１剂。二诊，药后胃脘隐痛大减，精神明显好转，仍时有恶心，右胁、背部不适时作，舌淡红苔薄白，上方去青竹茹、广木香，加川朴６克，青皮６克，水煎服３剂，日１剂。三诊，药后诸症基本消失，要求续服巩固疗效。上方去川朴、郁金、青皮，继服６剂，诸症愈。
按：本证系肝郁而致木不疏土，故用逍遥散加减治疗。其中逍遥散舒肝解郁，更配香附、广木香、郁金以加强理气行滞之力，加人参以健脾益气，以达培土制木之功；二诊加川朴以降气和胃，更加青皮增强舒肝理气。诸药合用，肝气舒，脾胃和，诸症愈。
病例３：患者，女，５０岁，１９９８年２月２６日初诊，患者头胀痛反复发作２０余年，每年冬天发作频繁，以头巅顶部及双侧太阳穴为甚，伴双目涩，耳胀，时耳鸣，胃脘胀闷，头胀痛甚则伴恶心，大便偏稀，舌红苔白厚腻，脉弦弱。证属肝气逆。治以疏肝理气为主兼以散风燥湿化痰。处方：生白芍９克，柴胡６克，川芎９克，炒枳壳６克，藁本６克，菊花６克，蔓荆子９克，姜半夏６克，陈皮６克，砂仁９克，甘草３克。水煎服３剂。３月２日复诊头痛大减，诸症亦明显减轻，上方加人参１０克，水煎服３剂，诸症基本已愈，续服６剂诸症痊愈，随访至今未发。
病例４：患者，男，５６岁，１９９９年３月１９日初诊，头胀痛反复发作１０余年，时伴头晕，闭目则舒，甚则伴恶心欲呕，纳呆食少，体倦乏力，时烧心，泛酸，睡眠易醒，舌红苔白厚腻，脉弦细。此为肝逆头痛，治以疏肝理气为主，处方：生白芍９克，柴胡６克，川芎９克，枳壳６克，人参１０克，炒白术９克，香附９克，生龙骨１２克，生牡蛎１２克，姜半夏６克，天麻９克，砂仁９克，甘草３克。水煎服３剂。３月２３日复诊头胀痛大减，诸症亦有所缓解，上方去姜半夏，加郁金６克，生龟板１２克，水煎服６剂诸证痊愈。
按：头痛是临床常见病多发病之一，目前临床多从外感、内伤两方面辨证论治。结合几十年的临床实践经验，先生提出：头痛以胀痛为主是病在气分的发病观点。因“肝者将军之官”，因此，结合临床实际及肝之生理特性，先生以柴胡疏肝散为主方加减治疗肝气逆所致头胀痛，方用白芍敛肝、收肝、软肝，柴胡疏肝，两药相伍，既敛肝逆之气，又不违其刚脏之性，同时，白芍之酸敛、收、软防柴胡之疏散劫肝阴之弊，而柴胡之疏散又防白芍收敛碍肝用之偏；川芎辛温升散，能上行头目，祛风止痛，有“头痛不离川芎”之说，因其“味辛性阳，气善走窜而无阴凝粘滞之态，虽入血分，又能祛一切风，调节一切气”（《本草汇言》）；因脾胃是人体气机升降之枢，取枳壳、陈皮均为降胃气下行，泻脾土之壅滞，胃气下行则有助于理肝气之横逆，此亦是土中泻木思想在头胀痛治疗中的具体体现；香附疏肝理气；针对肝气逆之兼症不同，酌情配伍祛风热、散风寒、清肝热、降肝火、平肝潜阳及滋阴等药物，收到了明显的临床效果。
病例５：患者，男，３６岁，遗精半年，于１９９６年６月２５日初诊。曾有手淫史，半年来梦遗频繁，渐至心动即遗，甚至一日数遗，苦恼至极。伴见神疲肢倦，心情抑郁，头晕腰酸，少寐多梦，夜间低热，小便黄赤，舌红苔黄，脉沉弦数。证属肝郁化火、火扰精室。治以舒肝解郁为主，佐以清心泻火。方选逍遥散合三才封髓丹化裁。处方：当归９克，炒白芍９克，柴胡６克，人参１０克，炒山药９克，生地黄９克，女贞子９克，炒栀子６克，芡实９克，煅牡蛎１２克，砂仁９克，甘草３克。水煎服６剂，温服，日１剂，并嘱其多做文体活动，按时作息。６剂后，遗精次数明显减少，１周仅梦遗１次，惟小便涩痛，上方去牡蛎、砂仁，加篇蓄６克、淡竹叶３克、茯苓９克。继服３剂，尿涩痛止，未再遗精。守方续服６剂，病告痊愈。
按：遗精多由肾失封藏所致，但此例则为肝郁火旺而发。因其年轻气旺，所思不遂，肝失疏泄，气郁化火，伤及肾阴，阴虚火旺，扰动精室，而致遗精多梦。故以白芍、柴胡、当归舒肝养血，人参、生地黄、女贞子益气养阴，加牡蛎、芡实安神固精，栀子、篇蓄、淡竹叶、茯苓清心泻火、利尿通淋，共成其功。
病例６：患者，女，３３岁，１９９５年３月１４日初诊。月经量少、经期延长半年余。Ｂ超示：多发性子宫肌瘤，最大１．２ｃｍ×２．０ｃｍ。月经如期，惟经来量多色深，夹有血块，行经期延长至１０余日，伴经前乳房、小腹作胀，脘闷纳呆，口中泛酸，舌暗红，脉弦弱。证为肝郁气滞，治以舒肝解郁、益气养血。方用逍遥散加减。处方：当归９克，炒白芍９克，柴胡６克，香附９克，陈皮９克，党参１５克，炒白术９克，郁金９克，生阿胶６克（烊化），炒山药９克，砂仁９克，甘草３克。水煎服，日一剂。６剂后，胃胀、泛酸大减，惟活动后腰酸乳胀，大便质稀，去陈皮、山药，加茯苓、煅牡蛎、三棱，１２剂。腰酸乳胀减，月经如期而至，色、量、经期如常，复查Ｂ超：子宫正常声像图。原方３倍量，加熟地黄、川芎各３０克，共研细末，炼蜜为丸，每次９ｇ，日服２次，以善其后。
按：子宫肌瘤，临床多以活血化瘀、软坚散结之药治之。此非治本之法，须知妇科癥瘕积聚与肝疏泄功能失常关系极为密切。本例患者，月经不调归因于癥积阻胞，癥积之成由于气血郁滞，而气血郁滞则本于肝失疏泄。先生严守中医学辨证论治、治病求本之旨，以柴胡、白芍、当归、郁金、香附疏肝解郁，行气活血，以治其本；党参、白术、山药、陈皮、砂仁健脾益气，阿胶养血止血，少佐三棱、煅牡蛎行气破血、软坚散结兼治其标。诸药合用，共奏疏肝健脾、理气化瘀之功。