FT3、FT4、TSH 变化趋势“相矛盾”：考虑什么病？

*仅供医学专业人士阅读参考

这些指标变化趋势“相矛盾”，背后的原因可得仔细考虑
甲状腺激素测定包括血清总甲状腺素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离甲状腺素（FT4）、血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）及促甲状腺激素（TSH）。
临床工作中，常会遇到如 FT3/FT4升高但是 TSH 并不降低（正常或者升高）、FT3/FT4降低但 TSH 并不升高（正常或者降低）等等情况。
如果不能正确理清 FT3、FT4、TSH“相矛盾”变化趋势背后的原因，往往可能延误疾病的诊治。

忽略FT3、FT4、TSH“相矛盾”的变化趋势而延误诊治

患者女，46岁，既往体健。近半年月经2~4月一行。1年前出现心慌、怕热、多汗，外院查性激素六项示雌激素正常低限，甲状腺功能示FT3和FT4均高于正常上限，TSH正常。甲状腺相关抗体及甲状腺彩超正常。考虑为“更年期综合征”，给予谷维素治疗，效差，近1月无诱因出现头痛、视物模糊。
来院查体：甲状腺不大，无突眼，心率92次/分，余无异常，甲状腺功能 TT3：1.10μg/L（0.8~2.2），TT4：197μg/L（42~135），FT3：16.00pmol/L（2.91~9.08），FT4：18.9pmol/L（9.05~25.5），TSH：4.21mIU/L（0.4~4.3），复查甲状腺功能，FT3仍升高，FT4正常。垂体MRI提示垂体瘤，直径约1.8cm，累及视交叉。ACTH、皮质醇、生长激素及性激素正常。
考虑垂体性甲亢、TSH瘤。手术治疗后病理证实上述诊断。术后症状缓解，甲状腺功能随访正常。
教训：首诊对甲功解读不足，忽略了不正常且存在矛盾的FT3和FT4及TSH，直到患者出现瘤体压迫症状才确诊。
由此看来，甲状腺功能的判读看似简单，实则不易。

甲亢的诊断标准

甲亢的诊断标准有三条：
一要有高代谢症状和体征；
二是甲状腺肿大；
三是血清甲状腺激素水平升高，TSH的降低。
一般正常值：FT3：（3.9~6.8），FT4：（12~22），TSH：（0.27~4.2）。
敲黑板！重点来啦！
下面以 TSH 正常和不正常的状态，来分组探讨可能出现的甲功变化（甲状腺素水平以FT3和FT4为主）。
1. TSH 正常
1）FT3 和 FT4均↓：
①亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎的甲减早期；
②中枢性甲减。结合TRH兴奋试验、垂体MRI诊断；
③低T3–T4综合征。同时TT3↓。见于无甲状腺疾病，而长期患有严重疾病如营养不良、肝病、糖尿病等及长期使用胺碘酮、糖皮质激素者；
④碘不足或缺乏。
2）仅FT3↓：
低T3综合征，同时TT3↓，FT4正常或轻度↑。意义同低T3–T4综合征。
3）仅FT4↓：
碘不足或缺乏；也有人认为是因碘足量或超量。可结合尿碘判断。
4）FT3和FT4均↑：
①亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎的一过性甲状腺毒症的早期。结合甲状腺自身抗体、甲状腺彩超及核素扫描等综合诊断；
②碘摄入足量或超量；
③垂体性甲亢，多见于TSH瘤。注意TSH瘤患者血清TSH水平不一定升高。如FT3和FT4均↑，TSH水平“正常”即是异常；
④甲状腺激素抵抗综合征，属罕见的常染色体显性遗传性疾病。有时仅FT3或FT4↑，TSH水平不适当正常，也可升高。
2. TSH 升高
1）FT4↓，伴或不伴 FT3↓：
临床甲减，见于各类甲状腺炎、放射碘治疗后、甲状腺手术等。
2）FT3和 FT4均正常：
亚临床甲减，意义同临床甲减。
3）FT3 和（或）FT4↑：
①垂体性甲亢，多见于 TSH 瘤；
②甲状腺激素抵抗综合征。
TSH 降低
1）FT4↑，伴或不伴FT3↓：
①一过性甲状腺毒症，见于各种甲状腺炎；
②妊娠甲亢综合征；
③临床甲亢，见于Graves病、甲状腺高功能腺瘤等。
2）仅FT3↑：
T3 型甲亢，可伴TT3↑。
3）FT3和FT4均↓：
中枢性甲减，见于垂体瘤、颅咽管瘤、席汉综合征、颅脑肿瘤术后或放疗后等。
4）FT3和FT4均正常：
①一过性甲状腺毒症或妊娠甲亢综合征，意义同前；
②亚临床甲亢，意义同临床甲亢。

小结

1. 甲状腺功能亢进症诊断流程：

2. 甲状腺功能减退症诊断流程：

3. FT3和 FT4的测定也受疾病影响，比如家族性异常蛋白血症、肾衰、存在内源性 T4抗体等；胺碘酮、肝素等可升高FT4，苯妥英钠、利福平等降低FT4。
4. 如发生不能解释的甲功变化，或者甲功变化与症状不符，一定要反复复查甲状腺功能，排查实验误差、药物和疾病影响，也是为证明甲状腺功能异常属持续性。
5. 疑为甲状腺炎、原发于甲状腺的甲亢或甲减时，需结合甲状腺自身抗体、甲状腺彩超及核素扫描等综合诊断病因。
6. TSH瘤与甲状腺激素抵抗综合征的甲功指标类似，但前者垂体核磁提示占位、血清TSH–α亚单位升高、TRH兴奋试验多数无反应，后者垂体核磁无异常、血清 TSH–α亚单位降低、TRH兴奋试验正常或增强。
7. 判读甲功勿忘结合患者症状，做出诊断。
本文来源：医学界医生站
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