肠炎性疾病

重点难点

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克罗恩病的临床表现、诊断和治疗

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急性出血性肠炎的临床表现、诊断和治疗

了解

克罗恩病的病因与病理

急性出血性肠炎

·        属于可危及生命的暴发性肠道炎症性疾病

·        多发生于学龄前儿童和青少年

·        以非手术治疗为主，严重时需手术

·        预后与是否出现严重并发症等有关

急性出血性肠炎（acute  hemorrhagic enteritis）为一种原因尚不明确的肠管急性炎症病变，由于血便是本病最主要的症状，故称为急性出血性肠炎

【病因和病理】

u  病因尚未确定，部分病人发病前，可有不洁饮食史或上呼吸道感染史，曾认为本病与细菌感染或过敏有关。近年来认为本病的发生与C型魏氏杆菌产生的β毒素有关，肠道内缺乏足够破坏β毒素的胰蛋白酶亦促使本病发生。长期进食低蛋白饮食可使肠道内胰蛋白酶处于低水平

u  病变主要在空肠或回肠，常呈节段性，严重时可融合成片。肠管扩张，肠腔内充满暗红色血性液体和坏死物质，肠壁充血水肿、炎性细胞浸润、广泛出血、坏死和溃疡形成，甚至穿孔。腹腔内可有混浊或血性渗液

【临床表现】

u  急性腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血及全身中毒症状为主要临床表现。腹痛呈阵发性绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧，随之有腹泻，多为血水样便或果酱样腥臭便。有发热、恶心、呕吐，少数病人腹痛不明显而以血便为主要症状。当肠坏死或穿孔时，可有明显的腹膜炎征象，严重时出现中毒性休克

u  诊断上需与肠套叠、克罗恩病、中毒性菌痢或急性肠梗阻等相鉴别

【治疗】

u  一般采用非手术治疗，包括：①禁食，胃肠减压；②维持内环境平衡，纠正水、电解质与酸碱紊乱，必要时可少量多次输血；③应用广谱抗生素和甲硝唑以控制肠道细菌特别是厌氧菌的生长；④防治脓毒血症和中毒性休克；⑤应用静脉营养，既可提供营养又可使肠道休息

u  手术适应证：①有明显腹膜炎表现，或腹腔穿刺有脓性或血性渗液，怀疑有肠坏死或穿孔；②不能控制的肠道大出血；③有肠梗阻表现经非手术治疗不能缓解

u  对肠管坏死、穿孔或伴大量出血且病变局限者可行肠管部分切除吻合。如病变广泛或病人全身情况严重，可将穿孔、坏死肠段切除，远近两端外置造口，以后再行二期吻合。急性出血性肠炎严重时可累及大部分肠管，手术时必须仔细判断肠管生机，不可因炎症水肿、片状或点状出血而贸然行广泛肠切除，导致术后发生短肠综合征。手术后仍应给予积极的药物及支持疗法

 

肠炎性疾病——克罗恩病

概述

·        一种消化道慢性非特异性炎性疾病

·        主要症状为腹痛、腹泻、体重下降

·        多采用药物控制疾病活动，维持疾病缓解

·        较难治愈，有终身复发倾向

一、流行病学特点

1. 欧美地区发病率高，在我国呈明显上升趋势

2. 发病以年轻者居多，在我国男性发病率略高于女性

二、病理特点

1. 可侵及胃肠道的任何部位，最多见于回肠末段

2. 呈节段性分布

3. 炎症波及肠壁各层，黏膜可见裂隙状深溃疡、鹅卵石样改变

4. 肠系膜水肿、系膜缩短；粘连、瘘管形成

鹅卵石样改变

三、临床表现

与发病急缓、病变部位、范围以及有无并发症有关

1. 起病缓慢，病史较长

2. 腹泻——黏液血便

3. 腹痛伴局部轻压痛

4. 腹部包块

5. 体重下降

6. 肛周病变

7. 部分病人出现肠梗阻症状

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

缺乏金标准，需结合临床表现、内镜、病理组织学、影像学和临床生化检查等来综合判断

（二）鉴别诊断

需与肠结核、白塞病、肠道淋巴瘤和溃疡性结肠炎等鉴别。少数克罗恩病病人发病较急，易误诊为急性阑尾炎

疾病名称	常见受累肠段	病变累及肠壁层次	溃疡形状	黏液脓血便	里急后重	腹痛部位	其他
克罗恩病	回盲部和邻近右侧结肠	肠壁全层	纵行溃疡	多无	常无	右下腹或脐周	肠腔狭窄多为偏心性。
溃疡性结肠炎	直肠及乙状结肠	黏膜层及黏膜下层	多发性浅溃疡	常有	常有	左下腹	肠腔狭窄多为中心性。
肠结核	回盲部和邻近右侧结肠	浅表层或深层	环形溃疡	多无	常无	右下腹	患者多有结核病史，结核菌素试验多阳性。
小肠恶性淋巴瘤	早期局限于小肠	全层	无	常无	常无	病变部位决定	病变进展较快，X线可见小肠广泛性病变，B超可见腹部淋巴结肿大。
急性阑尾炎	回盲部	全层	无	常无	常无	右下腹转移性痛，特征性麦氏点压痛	触诊多有麦氏点压痛，血清白细胞数显著增加。

五、治疗

（一）手术适应证

Ø  一般采用内科治疗，约70%需接受手术治疗，主要是针对并发症

Ø  手术适应证：肠狭窄梗阻、腹腔脓肿、肠内瘘或肠外瘘、游离性肠穿孔、不可控制的肠道出血、癌肿形成、肛周病变，内科治疗无效、儿童生长发育迟缓者

Ø  复发率可达50%以上，复发部位多在肠吻合口附近

（二）手术治疗原则

1.切除病变部位包括近远侧肉眼观正常肠管2cm，推荐侧侧吻合

2.不宜作单纯的病变近远侧肠侧侧吻合的短路手术

3.单个或多个短的小肠纤维性狭窄，可行狭窄成形术

4.围术期处理非常重要

六、并发症

·        肠梗阻：为最常见的并发症，炎症可引起肠壁肿胀，并形成瘢痕，严重的肠道狭窄需要手术介入治疗。

·        腹腔内脓肿：也较为常见，因肠道穿孔，粪便等肠内容物溢出，导致感染。

·        急性穿孔和（或）大量便血：偶发。

·        癌变：直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变。

·        胆结石：与回肠吸收胆盐障碍有关。

·        尿路结石：可能与脂肪吸收不良或者草酸盐吸收过多有关。

·        脂肪肝：与机体营养不良及毒素蓄积有关。

本章小结：

克罗恩病在我国发病率呈上升趋势

克罗恩病可侵及胃肠道的任何部位

克罗恩病缺乏诊断的金标准，需鉴别排除其他相关疾病

克罗恩病大多数需手术治疗，且术后复发率较高

参考资料

[1]王辰,等. 内科学（上册）（8年制,第3版）. 人民卫生出版社, 2015:538-45.

[2]中国克罗恩病并发肠瘘诊治的专家共识意见.中华胃肠外科杂志 2018；21（12）：1337-1346.

[3]葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[4]Nazarinasb M, et al.Assessing mentalhealth and the relation with variables of demographic and clinical in Crohn'sdisease patients; 2016-2017[J]. J family Med Prim Care. 2019 Feb; 8(2):728-32.

[5]Ding SS, et al.Usefulness of StrainElastography, ARFI Imaging, and Point Shear Wave Elastography for theAssessment of Crohn Disease Strictures[J]. J Ultrasound Med 2019 Med;0(0):1-10.

[6]Torres J, Mehandru S，et al.Crohn's disease[J].Lancet.2017;389(10080):1741-1755.

[7]Liu A, et al.Influence of previouscorticosteroid treatment on the efficacy and safety of infliximab therapy inCrohn disease[J]. Medicine (Baltimore). 2019 Apr; 98 (15): e15189.

[8]Xia Y, et al. Immune regulationmechanism of vitamin D level and IL-17/IL-17R pathway in Crohn's disease[J].ExpTher Med. 2019 ;17(5): 3423-428.

[9]梅奥医学中心：Mayo Clinic- Crohn’s diease.

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