EGFR/PIK3CA双突变的IB分期肺腺癌的术后辅助治疗策略

从病理上看，肿瘤最大径为2.3cm，但已经累及脏层胸膜，根据AJCC第8版分期，应该归于T2分期，无淋巴结转移，无远处转移。临床分期应该属于IB期。有微乳头状生长，脉管癌栓，属于高危IB分期。根据多项临床研究，针对具有高危因素的IB期主张术后辅助治疗。术后基因检测示：

该病人基因检测示携带EGFR L858R及PIK3CA H1047R双突变。针对有驱动基因突变的IB期高危病人，靶向维持策略应该是首选的策略。

ADAURA（NCT02511106）是一项全球性，双盲，随机，安慰剂对照的III期临床研究，调查了第三代 EGFR-TKI 靶向药物奥希替尼（Osimertinib）对EGFR阳性的IB–IIIA期非小细胞肺癌在肿瘤完全切除术后进行辅助治疗的效果。

自此，奥希替尼作为IB/II/IIIA EGFR突变非小细胞肺癌的首个靶向药物，在全球试验中展现出显著的疗效，奠定了奥希替尼在完全切除肿瘤后使用药物作为辅助治疗的地位。

而更早的时候，吴一龙团队就证实了术后靶向治疗维持可延长患者的PFS10.7个月。

所以，针对此患者，术后用一代或三代靶向药维持是个优先的策略。但现在的一个问题是患者同时携带有PIK3CA 突变，这个突变是否会影响EGFR-TKI的疗效？是否需要进行处理？

PIK3CA突变被认为是EGFR-TKI治疗耐药的潜在原因之一。

Ludovini等发现PIK3CA突变与EGFR-TKI治疗NSCLC患者中位疾病进展时间以及总生存期缩短相关，临床前研究发现依维莫司可能增强吉非替尼对EGFR-TKI耐药型NSCLC细胞系的抑制作用。其后虽然在I期临床试验中证明依维莫司联用EGFR-TKI的治疗方法能较好耐受并呈现出部分抑癌活性，但在随后开展的II期临床试验中，依维莫司联用吉非替尼药效并不理想，客观反应率仅为13%；也有研究表明，PIK3CA突变，并不影响EGFR-TKI的ORR率，但会缩短PFS与OS。有研究证实，阿司匹林通过抑制前列腺素-内过氧化物合成酶2(PTGS2)(又称环氧合酶2，COX-2)，进而下调PI3K信号活性，从而起到抑制具有PIK3CA突变肿瘤细胞的作用。二甲双胍可以下调胰岛素受体（IR）和胰岛素生长因子（IGF-1）的表达，作用于PI3K相关通路，从而抑制肿瘤细胞的生长。而这二个药可及性强，副反应小。

综合考虑，我的建议是厄洛替尼或奥希替尼维持，联合二甲双胍与阿司匹林。