致产房│八字方针之产后神经麻痹 / 开普饭

八字方针之产后神经麻痹

预见

产妇神经麻痹是多学科问题，更是预防问题。一过性的可高达1%，永久性神经损伤发生率极少。如果神经损伤6个月仍然没有恢复，即可诊断为永久性损伤。

有很多因素都可以导致神经损伤，例如产程过长、产钳助产、巨大儿、胎位改变、分娩体位等等。从骨盆神经解剖来说，大量的神经纤维丛密布在中骨盆和骨盆出口，胎位和产妇体位的变化可以引起这些神经纤维受压或被过度牵拉，导致一过性或永久性的损伤。

2006年Ruppen[1]分析了137万例硬膜外分娩镇痛产妇的神经系统并发症，其中永久性神经损伤1/240,000(0.41/10万)、硬膜外血肿发生率1/168,000(0.60/10万)、硬膜外腔深部感染1/145,000(0.697/10万)、一过性神经损害1/6,700(15/10万)。早年的综述曾分析了1,726,858例硬膜外分娩镇痛的产妇资料，发生一过性神经损伤为48/10万，永久性神经损伤26/10万[2]。

这两组数据对中国的分娩现状尤其是大家开始广为关注的硬膜外分娩镇痛具有重要的指导意义。以中国2013年孕产妇死亡率23.2/10万为例，百姓不会因为孕产妇23.2/10万的死亡率而放弃生育。同样，麻醉科医生不会、也不应该因26/10万神经损伤的可能性放弃有益于母婴的分娩镇痛[3]。

神经系统损伤主要包括以下两大类：

A- 产科有关的神经麻痹

神经压迫性麻痹
血管压迫性－缺血性损伤

B- 椎管内麻醉/镇痛损伤

穿刺针直接神经创伤
化学性损伤：局麻药所致的短暂性神经综合征，消毒液、防腐剂和未被证实的药物
占位性病变：硬膜外血肿/脓肿
椎管内/颅内感染

一、压迫性／牵拉性神经损伤

胎头在通过骨盆出口时直接压迫腰骶神经丛造成的神经麻痹是分娩过程中最多见的损伤机制。最常见的损伤是神经丛内侧组成腓骨神经的部分，感觉神经多为腰5皮肤感觉区域。闭孔神经麻痹的机制也类似，它们和产程长短有密切关系[图1][4]。另一种低位腓总神经损伤和长时间蹲位或屈膝牵拉神经有关，常见于一些“自然分娩”体位[5]。

图1. 产后神经麻痹最常累及的股外侧皮神经和股神经盆腔内外的行走路径

坐骨神经麻痹则是由于单一体位压迫所致，可以因为剖宫产时左斜位髋部楔状垫放置不当造成。椎管内分娩镇痛所致的下肢感觉减退后，产妇不容易察觉因单一体位造成的下肢麻木等坐骨神经压迫症状，这也是一个不容忽视的原因，但此症状并非椎管内分娩镇痛所致[4]。

在怀孕期间，全身组织水肿压迫神经可能是神经损伤的一个因素，其中可见股外侧皮神经痛(meralgia paresthetica)、腕管综合征、贝尔麻痹的一些实例[6, 7, 8]，股外侧皮神经痛还是最常见的产后神经麻痹。

有1／3的股神经损伤可能与第二产程患者大腿长时间屈曲、外展或截石位有关[9]。

有些具有遗传性神经特质的患者对神经压迫尤为敏感。在任何一个体位的相对短暂停滞或加压都会导致神经麻痹[10]。

不同来源的骨盆神经有各自的支配皮段及其功能。导致它们损伤的高危因素、损伤机制和临床表现不尽一致[表1]。

表1. 常见的神经损伤、发生机制、危险因素和主要临床表现[4]

二、缺血性神经损伤

缺血性神经损伤是一个重要的产科因素，增大、增重的妊娠子宫压迫血管，减少脊髓血供，可以造成脊髓功能受损。

不同的脊髓节段血供来源不同，脊髓血供前2/3来自根大(Adamkiewicz)动脉[图2]。大多数人的根大动脉起源于胸12－腰1，也有部分人起源很低。当此动脉受子宫压迫后，脊髓缺血性损伤随之发生，可引起脊髓前动脉综合征(又称Beck综合征、Davison综合征)，它的临床特点是脊髓前动脉分布区域受累、痛感缺失、温度感缺失、肌力下降、直肠膀胱括约肌障碍。

图2. 根大(Adamkiewicz)动脉位置和脊髓血供

值得一提的是，小剂量肾上腺素常常用于椎管内阻滞/麻醉中，无论是为了检验硬膜外是否血管内置管（5 μg/mL），还是为了加快或/和加强局麻药在硬膜外（5 μg/mL）或蛛网膜下腔（常用100 μg/次）的作用，没有发现导致脊髓缺血性变化的证据[图3]。

图3. 市场上的临床常用利多卡因和肾上腺素混合制剂样本

硬膜外试验剂量中含肾上腺素1:200,000(5 μg/mL)

2%硬膜外利多卡因混合肾上腺素1:200,000(5 μg/mL)

三、物理性／化学性直接损伤

95%女性脊髓圆锥部终止于腰1水平，腰2以下水平的高达5%[图4][11,12]。传统的髂后上棘连线和椎间隙定位方法不准确。坐位时会因为非水平位进针，只有30%的进针是在预想位置，50%往头侧偏一个节段，最多头侧上偏3～4个节段。侧卧位操作时，这种传统定位至少上偏一个节段，导致进针水平偏高。如果在腰2～腰3或以上的椎间隙行腰麻或腰硬联合穿刺，误伤脊髓圆锥可能性增加[13]。

图 4. 女性脊髓圆锥部终止位置[11]

四、硬膜外血肿

关于硬膜外血肿的发生率，根据哈佛大学麻省总院的Bateman医生[14]在非孕妇和孕妇硬膜外麻醉的研究数据，6.2万使用硬膜外镇痛的非产妇中7例出现血肿，其发生率11/10万；血肿的症状出现时间在11-71小时之间，全部做了椎板切开术，其中5/7例出现永久性神经损伤；而8万产妇使用硬膜外镇痛血肿的发生率为零。他的结论是：产科病人比其他病人硬膜外血肿的发生率低。这和2004年Moen[2]报告的瑞典全国数据库研究结论相符，后者研究了1990-1999年间126万例腰麻、45万例硬膜外麻醉病例，结果是硬膜外血肿的发生率在产科人群为1/25,000，其他人群为 1/3,600。

至于硬膜外血肿发生的相关因素，哈佛麻省总院统计发现：有4/7例没有按照《美国区域麻醉与疼痛学会指南》进行规范操作；11/16产妇发生的硬膜外血肿是有临床线索、可以预防的。Moen瑞典研究发现的2例硬膜外血肿都和HELLP综合征有关[2]，1例是腰麻，1例是硬膜外拔管后。一般认为，没有凝血疾病的产妇发生硬膜外血肿机会是很小的，ACOG现在将椎管内阻滞最低血小板标准定为7万/dL，并根据病患具体情况权衡利弊[15]。

五、感染

硬膜外脓肿是硬膜外间隙的化脓性感染，如未及时发现和治疗会发生不可逆的神经损伤甚至病人死亡。腰穿后脑膜炎发生率为13/10万。医源性感染是发生硬膜外脓肿和腰穿后脑膜炎的主要原因。腰背痛、发热、神经功能受损是典型的三联征，临床表现为硬膜外穿刺后1－3天神经根痛伴有逐渐加重的神经系统感觉、运动、大小便方面的症状和体征。硬膜外穿刺操作过程中的消毒、无菌敷料、注药等不规范操作都是导致感染的潜在因素。

预防

一、避免压迫性／牵拉性神经损伤预防措施

帮助、鼓励产妇定期更换位置，尤其是椎管内分娩镇痛产妇，并纳入护理常规记录。
避免使用截石位过久，定期恢复屈曲和外展位的髋关节于正常位置。
避免固定在一个体位过久，导致压迫坐骨神经或腓神经。
将楔状垫放置于骨盆下而不是髋关节大转子下。
椎管内分娩镇痛尽可能使用低浓度局部麻醉/阿片配方，以尽量减少下肢麻木，尽量不影响下肢的灵活性。
使用低浓度局部麻醉/阿片类配方时，麻木或肌无力逐渐加重可能是神经压迫的迹象，教育椎管内分娩镇痛产妇，一旦出现这类症状，应该马上改变体位。

二、防止和早期发现缺血性神经损伤

医护人员增强对这一并发症的临床意识。
血栓形成的高危因素：严重低血压，动静脉瘘，孕产妇血液高凝状态。对各种原因所致的严重低血压应予以积极处理、及时纠正。
产后如果突然发作间歇性跛行或者自发性下肢远端发作性无力时，需要引起足够的重视。
排尿障碍不能用简单的产后尿潴留解释。
脊髓对缺氧的耐受力较强，轻度间歇性供血不足一般不致于导致严重的脊髓功能受损。如果能够尽早识别、正确诊断、及时采取治疗措施，则预后较好；否则，可能会发展成永久性损伤。

三、避免物理性／化学性直接损伤

低位穿刺：无论做腰麻还是腰硬联合麻醉，甚至硬膜外麻醉/镇痛（硬膜刺穿可能），尽量不在腰3椎体以上进针。
遇到触电感后马上住手：加强和产妇的交流，重视主诉。进针或硬膜外置管或注药时，要反复询问患者的感觉，如遇主述触电感，需即刻停止操作，重新调整角度、位置或间隙。研究发现，发生触电感时，很可能置管或针头已经触及神经纤维或脊髓内[16]。
重视困难穿刺孕产妇：病理性肥胖、脊柱畸形或者有脊柱手术史，加上孕期显著变化的脊柱结构，硬膜外腔位置更深、棘突之间的腔隙斜面更陡、棘间韧带变软以及妊娠水肿，均增加了椎管内麻醉/镇痛操作困难，反复多次操作增加神经损伤机率。采用床边超声确定中线、测量软组织厚度、确定穿刺椎间隙以及穿刺深度和角度，可能有助于解决定位和操作困难，减少直接神经损伤[17]。
杜绝化学损伤以减少药物对神经根或脊髓的化学/物理性损伤导致的慢性化学性蛛网膜下腔炎，从而避免终身性残疾[18]：

○ 采用无防腐剂药物

○ 在消毒液(已证实有神经毒性)自然干燥后(而非擦干)操作，穿刺针、导管及椎管内所用药物绝对避免沾染消毒液

○ 避免使用带粉末的手套

○ 常规使用过滤吸管(可用硬膜外包里的硬膜外管过滤器替代)抽取药物，避免玻璃/金属屑混入药液

四、防止硬膜外血肿

严格按照临床实施细则行事，详见[致麻醉：凝血障碍产妇，怎么处理？——100问系列][19]。
不准许非麻醉人员拔管。
产科麻醉应常规产后随访，及早发现早期神经系统症状，保证产妇不因为医生的疏忽而错过治疗的最佳时机。
硬膜外穿刺置管过程中，有2.8~11.5%会伴随硬膜外腔血管的损伤出血。一般情况下，这种损伤并不出现并发症，但在凝血功能障碍的产妇，这种损伤出血可压迫脊髓，导致截瘫等严重并发症，需要密切观察。

致麻醉│凝血障碍产妇，怎么处理？——100问系列

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五、严格遵循椎管内麻醉/镇痛无菌操作规范

去除身上的悬挂首饰物品；口罩必须覆盖口和鼻；不重复使用口罩，每位病人一换；产妇和医护人员均需要戴手术帽；在场陪同的产妇家属（如果允许的话），需要严格遵循佩戴口罩和手术帽的规定。
戴无菌手套前洗手，使用一次性消毒液(不共用消毒液)。
提倡使用一次性酒精加洗必泰消毒液(非碘制剂，尤其不用大口瓶装制剂)，开包后尽快开始皮肤消毒，因为其最佳杀菌效果在2分钟。
需要无菌铺巾。硬膜外置管皮肤入口处在操作完成后立即用无菌敷料覆盖。

预警

预警的重点放在及时发现三类可复性的神经损伤：缺血性、出血性/血肿、中枢性感染/硬膜外脓肿。预警需要团队各专业医护人员的努力，关注患者的主诉，及时保持团队之间的交流，并体现各专业人士的优势，早期发现和临床介入这类可能致残的并发症。对于一些高危患者，需要定时进行神经系统检查并记录在案。

产后随访中怀疑神经损伤时，首先应该排除产妇骨盆痛，这是临床上容易忽视的问题，需要和产后神经损伤/麻痹鉴别诊断。有调查显示，20%产妇存在骨盆痛，其中12%来自耻骨联合半脱位。在调查产后三个月的产妇中发现，7%产妇还持续存在骨盆痛，其中3%的症状很严重。行核磁共振检查发现，这些骨盆痛的产妇有骨盆小骨折，这些骨折多位于骨盆后下部或耻骨联合周围。分析这些产妇的分娩方式发现: 38%发生在难产的初产妇、产程延长、会阴三度撕裂、巨大儿、器械助产等；29%发生在第二产程停滞的剖宫产产妇；未见于阴道顺产和择期剖宫产产妇中[20]。骨盆痛和分娩镇痛无关，但与分娩方式密切相关。

及时发现并重视硬膜外穿刺后1－3天神经根痛，或伴有逐渐加重的神经系统感觉、运动、大小便方面的症状和体征。

怀疑硬膜外感染的，腰背痛、发热、神经功能受损是典型的三联征。

应急

一、诊断与鉴别诊断

非中枢占位性和感染性病变的诊断对产后神经麻痹的治疗非常重要。类似神经科学的诊治路径，在诊断治疗前，进行全面的神经系统检查以区分中枢性和周围性损伤，确定是否存在中枢占位性或感染性神经病变，确定病变是否按脊髓或周围特定神经分布，精确到神经节段。特定病变神经的确定，有助于针对性治疗，预后的判断，以及医患沟通。

二、中枢占位性和感染性病变紧急处理

中枢占位性和感染性病变是紧急事件，症状出现后6小时是诊治的黄金时段，诊治越快，终身残疾可能性越小。

一旦怀疑可能出现硬膜外血肿，需要采取以下措施: 1) 立即核磁共振/CT检查明确诊断；2) 症状出现6－12小时内行椎板切除术减压；3) 糖皮质激素治疗。

怀疑硬膜外脓肿，MRI/CT尽快诊断，首发症状出现6－12小时内手术清创，抗生素治疗。

三、康复治疗

康复可以利用多种理疗设备、运动手法，改善神经损伤后的临床症状，最大程度地缓解疼痛、避免肌肉萎缩、保留关节活动度、恢复二便功能，并积极促进神经功能恢复。其中包括：多模式镇痛，肌力、感觉、二便功能恢复。让神经麻痹尽快恢复正常。

疼痛管理

神经损害后最常见症状往往是疼痛，有研究认为这是背侧神经节出现了相应的剧烈化学变化而致，也有认为与脑部、脊髓后柱的变化相关。疼痛需要综合管理，经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS，国内有人叫“导乐仪”)、针灸、瑜伽、药物治疗等均可能有帮助[21]。

经皮神经电刺激是一种理疗仪器，它通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体，通过增加血流、促进释放内啡肽类物质、减少疼痛传入等综合作用，以缓解疼痛。

肌肉无力

当出现神经损害时会出现所支配肌群肌力下降，尤其周围神经损害时，肌肉萎缩、肌张力低下，关节活动受限有时会造成关节僵硬，影响日常生活。在活动受限的阶段，需要增加被动活动，防治关节挛缩、肌肉萎缩、淋巴回流慢继发水肿等情况[21]。目前临床中较多使用电刺激治疗，有一定争议，但是其作用是非常有前景的[22]。此外，可以通过联合多种康复手段进行功能锻炼，比如股四头肌运动训练，在不同体位下的伸膝、抗阻练习，以及肌效胶布贴扎、热疗等方式改善血液循环、促进淋巴回流，减少继发性水肿等[图 5]。

图 5. 肌力训练

感觉缺失

完整的感知系统可以帮助我们了解身体的位置、躲避危险、维持平衡等，当神经损害发生时，会出现本体觉、温度觉、压触觉等感觉减退或消失[23]，而增加多种触觉刺激、感觉功能再学习就是感觉功能康复的理论基础。因此，可以尝试在感觉缺损区，增加各种材质、物品、形状的感觉刺激，另外，根据损伤类型的不同，还可以增加深感觉的刺激训练，如平衡训练等[24]。

分别使用毛刷、筋膜球、冷热觉棒、纱布、棉球等物品进行皮肤触觉刺激[图 6]。


		图6. 皮肤触觉刺激

神经源性膀胱、神经源性大肠管理

由于控制排尿的神经功能损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经源性膀胱，常出现尿潴留、排尿启动困难等症状，最重要的就是保护上尿路功能，防止发生膀胱过度充盈、肾盂肾炎、肾积水等情况。早期如果出现尿储留的情况，可以尝试间歇导尿法，通过合理规划24小时的饮水量，将每日的导尿次数控制在4-6次内，既让膀胱仍有充盈、排空的正常生理功能，也不增加留置导尿管继发泌尿系感染、留管的不适感。

神经源性大肠是指控制排便的神经系统受损害后而引起的直肠功能障碍，多表现为便秘，可通过增加膳食纤维、补充水分、使用药物等手段进行干预。

产后神经麻痹是多学科的临床问题，需要给予足够的重视。1990年Scott[25]回顾分析了258万例产妇数据，其中50.5万例接受了硬膜外分娩镇痛；7.5/10万发生了一过性神经损伤，37/38例在3个月内自行恢复；1/10万出现永久性损伤，其中3/5例与麻醉无关。1997年Auroy前瞻性研究103,000普通人群中，发现一过性损伤为33/10万、永久性损伤为10/10万[26]。2009年Cook[27]报告了770,455例椎管内麻醉/镇痛病例的前瞻性观察，52例确认属于神经损伤，发生率52/770,455 (67/10万), 其中2/3完全恢复，4.2/10万不太乐观，2/10万恢复良好。

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