高热量配方奶粉对先天性心脏病合并营养不良婴儿术后生长追赶的影响

崔彦芹，李莉娟，曲江波，周娜

胡春梅，李建斌，龚四堂　　　

广州市妇女儿童医疗中心

　　目的：探讨高热量配方奶粉对先天性心脏病合并营养不良的婴儿术后生长追赶的有效性及耐受性。

　　方法：纳入2014年12月1日至2015年5月30日在广州市妇女儿童医疗中心诊断为“先天性心脏病：室间隔缺损”并营养不良行外科手术治疗的6个月以下婴儿，按1∶1比例随机分为高热量配方奶粉组（试验组）及普通热量配方奶粉组（对照组），并对其进行肠内营养干预，连续观察3个月。观察指标包括术前、出ICU时、出院时、术后1个月、术后3个月5个时间点的体重、身长、上臂围、血前白蛋白、视黄醇结合蛋白（RBP）、氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP），对比两组患儿各个时间点、各个指标间的差异。同时对比两组不同配方奶粉出现的不良反应。

　　结果：试验组51例、对照组50例，两组术前体重、身长、上臂围、前白蛋白、RBP、平均肠内营养开始时间、机械通气时间、ICU停留时间、住院时间、平均液体摄入量差异均无统计学意义（所有P＞0.05），但试验组的平均摄入热量显著高于对照组（104.5±1.6kcal比74.7±20.6kcal，P＜0.001），差异有统计学意义。两组患儿各不同时间点NT-proBNP、前白蛋白及RBP的变化差异无统计学意义（所有P＞0.05）。试验组术后1个月营养改善比例（25.0%比4.9%，P=0.011）和3个月时营养改善的比例（64.1%比15.7%，P＜0.001）均明显高于对照组，差异有统计学意义。试验组出院时体重较术前增长0.067±0.348kg，而对照组体重则较术前减少0.125±0.425kg，两组比较差异有统计学意义（P=0.015）。术后1个月试验组体重（5.46±1.36kg比4.80±1.01kg，P=0.008）、年龄别体重Z值（WAZ：-2.79±1.28比-3.75±1.27，P＜0.001）、身高别体重Z值（WHZ：-2.47±1.43比-3.62±1.77，P=0.001）均高于对照组。术后3个月时两组患儿体重（6.78±1.42kg比5.72±1.01kg，P＜0.001）、上臂围（12.80±1.17cm比12.00±0.90cm，P＜0.001）、WAZ（-1.60±1.17比-3.10±1.40，P＜0.001）、年龄别身高Z值（HAZ：-1.41±1.63比-2.10±1.41，P=0.034）、WHZ（-0.86±1.31比-2.59±2.13，P＜0.001）均较术前有增长，而试验组增长速率快于对照组。两组患儿均无明显不良反应。

　　结论：高热量配方奶粉有助于先天性心脏病合并营养不良患儿术后生长追赶。

通信作者：龚四堂（sitangg@126.com）

原文参见：中华临床营养杂志. 2017;25(3):176-182.

　　先天性心脏病合并营养不良及生长迟缓极为普遍，紫绀、心力衰竭、反复感染、频繁住院及喂养困难等因素可影响到患儿的营养状况，从而影响结局康复。营养不良患儿不仅生长发育落后，而且容易继发感染，最终引起免疫功能降低【1,2】。但对于已行手术矫治，术后心功能恢复良好的患儿营养状况、生长追赶情况及营养干预措施的报道较少【3-5】。因此，本研究拟对先天性心脏病合并营养不良的患儿在术后给予进食不同能量密度的配方奶粉，并观察不同的配方对患儿术后生长追赶的影响，以探讨高热量配方奶粉对此类患儿术后生长追赶的有效性及安全性。

　　1　对象与方法

　　1.1　对象

　　采用前瞻性随机对照研究方法，将2014年12月1日至2015年5月30日在本院诊断“先天性心脏病：室间隔缺损”并行外科手术治疗，且术前合并营养不良的6个月及以下的所有患儿纳入研究。入选标准：（1）诊断“室间隔缺损”并行外科手术治疗；（2）年龄≤6个月；（3）人工喂养；（4）年龄别体重Z值（WAZ）≤-2；（5）监护人同意并签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重消化道畸形；（2）合并遗传代谢性疾病；（3）术后出现乳糜胸或乳糜腹；（4）牛奶蛋白过敏。本研究所有入选病例均通过本院伦理委员会批准，家属知情同意且签署知情同意书。

　　1.2　方法

　　1.2.1　婴儿营养状况评估工具

　　采用世界卫生组织儿童成长测评软件（WHO Anthro 3.2.2）计算Z值，Z值计算公式为：Z值=（测量数据-参考中位数）/参考标准差，Z值＜-2为营养不良，Z值＜-3为重度营养不良。并以WHO新标准【6】作为参考标准值，分别计算WAZ、年龄别身高Z值（HAZ）、身高别体重Z值（WHZ）。Z评分标准：以WAZ评价的营养不良定义为低体重，反映目前营养状况；以HAZ评价的营养不良定义为生长迟缓，反映长期、慢性营养状况；以WHZ评价的营养不良定义为消瘦，反映近期营养不良状况。

　　1.2.2　分组

　　所有符合入选标准的患儿均纳入研究范围，按随机数字表法分为两组。试验组：术后完全进食高热量配方奶粉（100kcal/100ml）；对照组：术后完全进食普通热量配方奶粉（67kcal/100ml）。

　　1.2.3　观察指标

　　两组患儿术前1d、出ICU时、出院时、术后1个月、术后3个月等5个时间点的体重、身长、上臂围、WAZ、HAZ、WHZ、前白蛋白、视黄醇结合蛋白（RBP）、氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP），对比两组患儿各个时间点、各个指标间的差异。

　　1.2.4　不良反应

　　两组之间各不同时间点有无出现腹胀、腹泻、便秘、呕吐等不良反应。腹泻定义为大便次数增多，每天4次以上，或者大便的重量＞10g/kg/24h【7】。便秘定义为3d无自主排便，给患儿带来痛苦的排便延迟【8】。

　　1.3　统计学处理

　　所有数据应用SPSS17.0统计软件进行分析。正态分布数据以均数±标准差表示，非正态分布数据以中位数（四分位数间距，IQR）表示。计量资料分析采用两样本t检验、配对t检验、秩和检验或方差分析，计数资料采用χ²检验，两组数据增长速率的比较采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　患儿临床特征比较

　　本研究共纳入患儿101例，其中男童60例、女童41例，试验组50例、对照组51例，平均体重4.6±1.0kg，平均身长60.0±5.4cm，平均上臂围10.9±1.2cm，WAZ值为-3.28±1.00，HAZ值为-1.50±1.46，WHZ值为-3.26±1.40。

　　两组患儿术前体重、身长、上臂围、WAZ、HAZ、WHZ、前白蛋白、RBP、术后开始肠内营养时间、机械通气时间、心脏重症监护室停留时间、住院时间等差异均无统计学意义（所有P＞0.05）。试验组住院期间平均热量显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001，表1）。

表1　两组患儿一般资料的比较

注：WAZ（年龄别体重Z值）；HAZ（年龄别身高Z值）；WHZ（身高别体重Z值）；PA（前白蛋白）；RBP（视黄醇结合蛋白）；NT-proBNP（氨基末端B型脑钠肽前体）

　　2.2　两组患儿不同时间点NT-proBNP的变化

　　两组患儿不同时间点的NT-proBNP值差异无统计学意义（P=0.119）。两组患儿术后3个月NT-proBNP均下降至较低水平（455.5±589.6ng/L比279.8±114.5ng/L，P=0.418，图1）。

注：NT-proBNP（氨基末端B型脑钠肽前体）

图1　患儿各不同时间点NT-proBNP的变化

　　2.3　所有患儿术后总体营养状况及两组营养不良发生率

　　依据WHO推荐的营养状况Z值评价标准，对患儿术后1个月和3个月总体营养状况统计显示，术后3个月营养状况虽有不同程度改善，但营养不良患儿比例仍较高，术后3个月WAZ、WHZ和HAZ营养不良即Z值＜-2的患儿分别占63.4%、43.5%和40.6%（表2）。

表2　所有患儿术后1个月和3个月总体营养状况

注：WAZ（年龄别体重Z值）；WHZ（身高别体重Z值）；HAZ（年龄别身高Z值）

　　两组患儿营养状况，特别是对比反映目前营养状况的指标WAZ显示，术后1个月试验组和对照组WAZ值＞-2者比例分别为25.0%（11/44）和4.9%（3/51），试验组明显高于对照组（P=0.011）。术后3个月试验组和对照组WAZ值＞-2者比例分别为64.1%（25/39）和15.7%（8/51），试验组明显高于对照组（P＜0.001，图2）。

注：WAZ（年龄别体重Z值）；与对照组比较，aP=0.011, bP＜0.001

图2　两组患儿术后1个月和3个月WAZ值比较

　　2.4　两组患儿不同时间点前白蛋白、RBP指标的变化

　　两组患儿不同时间点前白蛋白（P=0.932）、RBP（P=0.103）的变化差异无统计学意义（表3）。

表3　两组各时间点前白蛋白、RBP的变化（±s，mg/L）

注：PA（前白蛋白）；RBP（视黄醇结合蛋白）

　　2.5　两组患儿不同时间点体格指标变化

　　试验组出院时体重较术前增长（0.067±0.348kg，而对照组体重则较术前减少0.125±0.425kg，两组比较差异有统计学意义（P=0.015）。术后1个月试验组患儿体重（5.46±1.36kg比4.80±1.01kg，P=0.008）、WAZ值（-2.79±1.28比-3.75±1.27，P＜0.001）、WHZ值（-2.47±1.43比-3.62±1.77，P=0.001）均高于对照组。术后3个月试验组患儿体重（6.78±1.42kg比5.72±1.01kg，P＜0.001）、上臂围（12.80±1.17cm比12.00±0.90cm，P＜0.001）、WAZ值（-1.60±1.17比-3.10±1.40，P＜0.001）、HAZ值（-1.41±1.63比-2.10±1.41，P=0.034）、WHZ值（-0.86±1.31比-2.59±2.13，P＜0.001）均高于对照组（图3，图4，图5，图6，图7，图8）。

注：与对照组比较，aP=0.008; bP＜0.001

图3　两组患儿不同时间点体重的变化

图4　两组患儿不同时间点身长变化

注：与对照组比较，aP＜0.001

图5　两组患儿不同时间点上臂围的变化

注：WAZ（年龄别体重Z值）；与对照组比较，aP＜0.001；bP＜0.001

图6　两组患儿不同时间点WAZ的变化

注：HAZ（年龄别体重Z值）；与对照组比较，aP=0.034

图7　两组患儿不同时间点HAZ的变化

注：WHZ（身高别体重Z值）；与对照组比较，aP=0.001；bP＜0.001

图8　两组患儿不同时间点WHZ的变化

　　2.6　两组患儿不良反应

　　两组患儿住院期间及术后1个月均未发现胃肠道不耐受情况。术后3个月试验组患儿有4例出现大便干结，予益生菌口服及适当增加饮水量后症状可缓解，无需更换配方奶粉。

　　3　讨论

　　先天性心脏病患儿术前普遍存在营养不良及生长发育迟缓，主要表现为身高、体重明显低于正常同龄儿，目前关注先天性心脏病术前营养状况的文献较多。Mussatto等【2】研究显示先天性心脏病患儿生长迟缓率为19.8%，消瘦率25.9%。马书领等【4】对523例先天性心脏病患儿营养研究显示，患儿低体重和生长迟缓发生率分别为47.11%、35.95%，青紫型先天性心脏病营养不良发生率为52.6%，非青紫型先天性心脏病组为46.7%。

　　值得关注的是，先天性心脏病患儿虽然通过心脏畸形矫正手术心功能恢复了正常，但是不少患儿的营养不良状况并没有相应得到快速改善。本研究显示，反映心功能状态的指标NT-proBNP在术后3个月均降至正常范围，表明患儿术后心功能恢复良好，但术后1个月尚有86.2%、术后3个月仍有63.4%的患儿处于营养不良状态（WAZ值＜-2），其中术后3个月重度营养不良达33.7%（WAZ值＜-3）。其原因可能包括：术后康复对蛋白质、脂肪、糖、维生素等需要量增加；术后肠道黏膜通透性增加，可引起肠道细菌移位，易发生消化功能紊乱【3,9-12】。术后营养不良对患儿的康复和发育具有严重后果，短期营养缺乏直接影响伤口的愈合；长期营养不良、热量、蛋白质摄入不足将导致微量元素缺乏，免疫功能低下，易继发感染，影响小儿心脏、其他脏器功能以及智力发育【1,13】。

　　因此，术后患儿如何通过营养干预快速实现生长追赶，即以超过相应年龄正常的速度加快生长【14】，对患儿的术后恢复和正常发育至关重要。具体而言，在什么时间点、多长时间范围内、以何种方式进行术后患儿营养干预，直接关系到患儿能否最大程度发挥生长潜能，实现有效生长追赶。针对术后营养不良，既往研究显示，术后1～6个月总营养不良发生率呈持续降低状态，其中，术后1～3个月是营养不良率降低的最快速时期，术后3～6个月是营养状况持续改善期【3,15,16】。

　　先天性心脏病患儿营养状况调查显示，通过手术矫正心脏畸形后，营养及热量摄入是否充足是营养状况改善的关键【9】。高热量配方奶粉与普通热量配方奶粉相比，可在减少1/3奶量的同时提供相同的热量，从而有利于先天性心脏病术后需要适当限制液体摄入的患儿生长追赶【17-19】。本研究通过给予不同能量密度配方奶粉作为干预措施，结果显示术后1个月和3个月时，摄入高热量配方组营养不良发生率显著低于摄入普通热量配方组。而且摄入高热量配方组患儿体重、身长等体格指标的增长速率显著高于摄入普通配方组患儿。因此，高热量配方奶粉能够显著改善先天性心脏病患儿术后营养不良，帮助患儿有效实现生长追赶。

　　此外，本研究患儿于住院期间或出院后1至3个月的随访过程中均未发现明显胃肠道症状，摄入高热量配方组未出现因喂养不耐受而更换配方的病例，从而也表明患儿对高热量配方奶粉耐受性良好。

　　综上，患儿手术后心脏畸形矫治满意，心功能恢复良好，经过高热量配方奶粉干预后，患儿的营养状况得到明显改善。高热量配方奶粉短期内能够安全有效地改善先天性心脏病术后患儿的营养不良状况，加快了患儿的生长追赶速度。结果显示，即使给予高能量密度配方奶粉，术后3个月仍有约1/3的患儿存在营养不良，所以3个月的营养干预时间远远不够，远期的效果及安全性尚需进一步大样本量及更长时间的观察。

　　另外本研究仅观察了最常见的先天性心脏病室间隔缺损患儿的营养状况，不同类型不同年龄的先天性心脏病以及不同手术方式患儿的营养状况，尚需大范围多中心的流行病学调查，以更好地制订个体化的术后营养干预方案。

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