扩张型心肌病.心衰Ⅲ级---三参饮合温胆汤案--沈绍功

【①痰瘀阻络心神不宁－温胆汤化载】
　　祁某，女，64岁，2001年11月28日初诊(小雪）。
　　病史：扩张型心肌病3年。患者以心悸胸闷、胸痛加重一个月就诊某医院。超声示左室扩大，左房轻度增大，二尖瓣前叶对合错位，三尖瓣环扩大，诊断为心肌病合并心衰。经扩冠、利尿、对症等治疗，效果不著，故前来求治。刻下症见；阵发心悸，胸闷气短，心区疼痛，右上腹隐痛胀满，食纳欠佳，胃中泛酸，大便干燥。
　　检查：舌黯红，苔黄腻，脉细滑。血压80／55mmHg，心率50～57次／分、心律不齐，频发早搏，3～4次／分。心尖抬举性搏动，叩诊心界左下增大，，心尖区二级收缩期杂音，双肺底少量湿口罗音。上腹胆囊区压痛，莫非氏征阳性（＋）。超声心动图示：三尖瓣轻度关闭不全，二尖瓣少量返流。CT诊断报告：两肺间质性改变，胸主动脉管壁可见较多钙化，心脏增大，肺间质钙化。心电图示：、左室肥厚，频发室性早搏，左束支完全性阻滞，ST段低平。下肢凹性水肿Ⅱ度。
　　辩证：患者阵发心慌心悸，胸闷气短，心区疼痛，舌黯红，苔黄腻为痰浊中阻。胸阳不展之象；痰阻络脉，气机不通则右上腹疼痛；便干，系痰浊化热，热结肠道之象；痰热阻遏气血，腰腑失养，可见腰盩乏力。其病位在心。证属邪阻心脉，气机不利。
　　诊断：胸痹心痛。痰瘀阻络，心神不宁证；扩张型心肌病，心功能不全Ⅲ级，胆囊炎。
　　治法：理气宽胸，祛痰化瘀。投沈师经验方“三参饮”合《三因极一病证方论》温胆汤化裁。
　　处方：党参10g，苦参10g，丹参30g，仙鹤草15g，竹茹10g，枳壳10g,云苓10g,陈皮10g,石菖蒲10g,郁金10g,川芎10g,炒葶苈子10g,川楝子10g,元胡10g,车前草30g,制大黄10g,蒲公英10g,生牡蛎30g。
　　结果：上方每日1剂，水煎分2次服。服用2周后，血压升为100／70mmHg，心率增为60～66次／分，偶有早搏胸痛，心悸胸闷减轻，下肢水肿已除，食纳后胃部不适，痰湿之证渐化，湿困脾胃仍在，故上方加生内金、焦三仙、生薏仁健脾和胃；泽兰、石苇利湿泄浊；三七粉养血和血。再服2周后，胸痛胸闷、心悸气短明显减轻，仍有头晕、腰盩乏力，手足发冷，夜寐不安，舌黯红，苔薄白，脉细滑。此为痰浊瘀血得化，心肾阳气不振之象出现，改《伤寒论》桂枝加龙牡汤化栽。
　　桂枝10g，赤白芍各10g，菟丝子10g，川断10g，生杜仲10g,槲寄生10g，生地10g，生芪20g，石菖蒲10g，郁金10g，丹参30g，夜交藤30g，蒲公英10g，生牡蛎30g，生龙骨30g，制大黄10g。
　　上方每日1剂，水煎分2次服。服用2周后，血压升为105／70mmHg，心率增加为72次／分，早搏未发作，右上腹隐痛缓解，未觉心悸气短，偶有头晕失眠，上方加天麻、炒枣仁，每剂煎2次，每晚服1次，巩固治疗1个月，病情稳定，后改汤剂为散剂，共研细末装人1号胶囊，口服治疗，未来复诊。
　　按语：扩张型心肌病当属中医“心痹”范畴。《太平圣惠方·治心痹诸方》：“夫思虑繁多则损心，心虚故邪乘之，邪积而不去，则时害饮食，心中??如满，蕴蕴而痛是谓心痹。”本案素体禀赋不足，思虑过度导致心络受损，加之时值冬季，外有寒邪之袭，内有饮食之害故发心痹。患者初为本虚标实之证，急则治其标，当以祛痰化瘀为先。三参饮（党参、丹参、苦参）为沈师治疗心律不齐常用方剂，其中苦参清火利湿，控制心律失常，但药量不能过大，防其伤胃，伍以温胆汤理气祛痰，健脾和胃，仙鹤草补益心气，扶正祛邪。邪实去后当以补虚温通为主，用桂枝加龙牡汤加减，加菟丝子、川断温通心肾之阳；生芪、生地气阴双补，从阴求阳；虚久必瘀，故加活血化瘀药改善瘀血状态，增加血脉运行；蒲公英、生牡蛎为治疗胃酸胃胀的要药；加制军泄热，车前草通利大便，减轻心脏负荷，缓解心衰，同时心脏病患者注意低盐饮食，少食多餐。
　　综观本案，虽然心动过缓，脉沉细，貌似虚象，但苔腻舌黯属痰瘀阻络之证。扩张型心肌病，中西医无根治办法，但若辨证确当，祛邪扶正兼顾，中医治疗及时，依然能够稳定病情。