——腹股沟疝腹腔镜腹膜前疝修补术（TAPP）的感悟
腹股沟疝的手术，经历了一个从普通疝修补术，到无张力（人工补片）疝修补术，再到腹腔镜腹膜前疝修补术（TAPP）的演变过程。微创的兴起，点燃了外科医生的激情，成为引领医学发展的风向标。于是乎，大家趋之若鹜，一哄而上，没有谁愿意在时代的浪潮下掉队。自己通过近几年开展腹腔镜腹膜前疝修补术，有一些小小的感悟。我们在常规开放（开刀）做疝修补术的时候，对于较大的疝囊，于疝囊颈部离断后，其远端就旷置在阴囊内，断端只需充分止血，残端疝囊口敞开，日后残端疝囊分泌的少许液体可经组织吸收。过分地游离疝囊，反而容易引起创面渗血，有可能导致术后阴囊血肿，得不偿失，通俗一点，叫出力不讨好。同样，对于大疝囊的病人，腔镜下的手术也是万变不离其宗，疝囊的处理与之类似，只需把疝囊与精索和输精管分离开来，在内环口下方将疝囊离断即可，简单省事，异曲同工，殊途同归。尤其是对于一些病史长、疝囊与精索粘连严重的病例，一味地、固执地追求完整剥除疝囊，只能增加出血和副损伤的机会，不是明智之举。当然，对于一些小疝囊，则另当别论，尽可能完整剥离。腹股沟直疝亦然。腔镜腹膜前疝修补术，部分病人术后出现阴囊积液，原因有以下几点：1.剥离的手术创面较大，术野渗血渗液流至远端疝囊或疝囊完全剥离后的阴囊内，这是最常见的原因；2.腹腔内的体液经关闭后的腹膜缝隙流至阴囊内；3.残端的疝囊自身分泌的液体；4.术后局部用沙袋压迫不完善，隔着腹壁从外边压迫腹膜前的创面未免有隔靴搔痒之嫌，比不上开刀疝修补术后局部压迫更直接、更确切。近来，我们采取术中阴囊内置引流管的方法，收到了较为满意的效果。具体方法如下：腹膜分离完毕、精索去腹膜化完成之后，术野充分止血，在准备放入补片之前，将分离钳经内环口伸入残端疝囊，钳尖顶住疝囊的底部，并在其指示下用手术刀刺破阴囊皮肤，分离钳尖端穿过组织至体外，夹住事先备好的引流管（我们一般采用较细的接负压引流球的引流管）导入阴囊，引流管的末端在内环口以下，缝合皮肤，固定引流管。引流管的拔除时间视引流量的多少而定，一般3~5天。“倒刺线”的应运而生给腔镜手术带来很大的便捷，很好地解决了因腔镜下不能用手直接牵拉缝线以束紧组织的难题。缝合，在开放（开刀）手术中是再基础的技术也不过了，然而一旦通过长长的器械，在体外操作，缝合腹腔内的组织或器官，还是很拿捏人的，单纯缝合针方向的调整，也就是“转针”，就是一件别扭的事，缝合的过程很磨叽也就不足为奇了。我们曾尝试使用不做任何改动的1/2弧的缝针缝合，也用过人为握成尖部与体部成钝角的“雪橇”状的缝针，最后，演变到干脆把针完全掰直，用直针缝合。由于在腹腔内矫正弯针的方向即“转针”总是力不从心，把针掰直就较好的解决了这个棘手的问题。既往缝合的方法，我们习惯于通过转动手腕带动持针器，使缝合针顺着其弧度穿过组织。而将针掰直后则不再需要调整针尖的方向，缝合腹膜游离缘时，可以采取穿串的方式，针不动，而将腹膜夹住往针上穿，可以将上下两片腹膜连续穿过数次，一并拔针，节省了缝合的时间，提高了工作效率。当然，无论选择哪种形状的缝针进行缝合，全凭个人习惯，只要得心应手就好。腹膜前间隙的分离（所有的操作均在腹横筋膜后方进行）范围，要求内至耻骨联合，外至腰大肌和髂前上棘，上至联合肌腱上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索去腹膜化6~8cm。在剥离腹膜时，其范围的大小与人工补片的大小很难做到量体裁衣、大小完全吻合。分离的范围小而补片大，则铺补片时，弄得补片皱皱巴巴，费时费力，很是闹心。不得不再次分离，扩大范围，补片的存在或多或少地影响了操作。不如索性把范围分离的尽量大一些，补片能充分地展平，即便某些部位补片边缘未到达分离的界限，通过生物胶的粘合作用，补片便很好地固定于组织，缝合腹膜后，补片也不会移动。助手（扶镜手）需根据术者分离术野时的需求，适时地旋转镜头，或推进镜头拉近画面，以获取最佳的视觉效果。不用言传，便能意会。读懂手术的内涵，领会术者的意图。
