124  医案

​医案解析124期 答案公布

各位学友下午好~准备公布第124期【医案解析】的答案啦！ 公布答案前，来表彰本周的“脑洞大开学员”：平静港湾。希望其他同学再接再厉，争取上榜！ 话不多说，咱们直接公布答案~（作业题可看文末图片~） 医案：江某某，男，38岁，2021年5月21日初诊 【主诉】左侧头痛7年。 【病史】患者左侧头痛反复发作7年，以深秋、春季为重，发作严重时牵引头右侧、眉棱骨及牙龈，常伴恶心、呕吐、眼胀，平素性情急躁。西医检查：头颅CT、脑电图均未见异常，曾诊断为血管紧张性头痛。 【刻下】左侧头痛，痛甚牵引头右侧、眉棱骨及牙龈，头及颜面部发热，身困乏力，情绪急躁，纳呆，夜休差，梦多，大便溏，便次多，舌尖红，苔黄腻，脉弦。 【诊断】头痛 【辨证】肝阳上亢，肝风内动 【治法】平肝息风，祛风止痛 【方药】天麻钩藤饮加减 天麻10g 钩藤10g 石决明30g 杜仲10g 川牛膝10g 桑寄生24g 栀子10g 葛根10g 夜交藤15g 川芎10g 白芷10g 羌活10g 苍术20g 甘草6g 7付，水煎服，早晚饭后半小时服用 【辨证分析】 1.患者以左侧头痛7年为主诉，故诊断为“头痛”。 2.患者头痛病程较长，反复发作，属内伤头痛，结合其情绪急躁，颜面发热等，肝阳偏亢，风阳上扰，阻遏清阳之气，故头痛，眼胀等；肝肾阴虚，久病筋脉失养或筋脉阻滞不通，可以出现牵引痛。患者基本病机在于“肝阳上亢，肝风内动”。 3.肝阳有余，化热扰心，故眠差；又肝藏魂,肝气不疏，肝阳上扰，则魂不守舍，可见梦多。 4.肝脏可促进脾胃运化和胆汁的分泌排泄，肝木乘土，引起脾气不升“清气在下，则生飨泄”，可出现大便溏，便次多；肝病犯胃者，“浊气在上，则生䐜胀”，可出现反胃，甚则恶心，呕吐等；肝气亢盛，对脾克制太过,可致脾胃虚弱,脾主运化可出现纳差,身困乏力等。 5.综上所述，患者病机为“肝阳上亢，肝风内动”，属本虚标实，标实为主。 【用药分析】 1.根据辨证方选“天麻钩藤饮”。方中天麻、钩藤清热平肝熄风，共为君药。热化为风，以石决明平肝潜阳，清泻肝热，助天麻、钩藤平肝熄风；栀子芩清肝降火，助折其亢阳；川牛膝引血下行，兼益肝肾。肝肾不足，加以杜仲、桑寄生补益肝肾；心神不安，以夜交藤安神定志；诸药配伍，以奏平肝熄风，清热活血，补益肝肾之功。 2.因考虑患者大便溏，去苦寒之黄芩；加葛根升阳止泻，且葛根亦能通经活络，发散解肌之效。 3.川芎活血化瘀，其辛温香窜，为血中气药，上行头目，为治头痛要药，善于祛风活血而治头痛。 4.少阳头痛，在头之两侧，川芎为少阳头痛常用之引经药。又患者痛常连及眉棱处，配白芷、葛根乃阳明头痛常用引经药物。 5.辨病论治，头痛时作时止。犹如风性之善行数变，又“高巅之上，惟风可到”，所以临床治疗头痛，可酌情使用风药以提升疗效。方中羌活药性升发，可清利头目，祛风止痛。 6.又考虑患者脾失健运，苔腻便溏，配伍苍术健脾燥湿。甘草益胃和中，调和诸药。 2021年5月28日复诊 头痛明显缓解，睡眠改善，精神有所好转。嘱上方去桑寄生，白芷；加陈皮、防风，继续服用，巩固疗效。