从接诊到治疗！慢性稳定型心绞痛经典总结
所谓的慢性冠状动脉综合征，简单而言是除急性冠状动脉综合征以外的其他缺血性冠心病患者，整体内涵与既往稳定性冠心病的定义较为相似，但是这一新术语更能反映出冠心病动态变化的病理生理特征，表明冠心病稳定只是暂时的、相对的，随时都有发展至急性冠脉综合征的风险。
①疑似冠心病和“稳定型”心绞痛症状患者和（或）呼吸困难患者；
②新发心力衰竭或左心室功能障碍患者同时疑似冠心病；
③急性冠状动脉综合征1年内无症状或症状稳定的患者，或近期血运重建患者；
④初次诊断或血运重建后1年以上的无症状或有症状患者；
⑤心绞痛疑似血管痉挛或血管病变；
⑥筛査时检测到无症状冠心病患者。
慢性稳定型心绞痛是慢性冠状动脉综合征中最常见的经典类型。
（稳定动脉粥样硬化斑块模式图）
对于临床医生来说，该如何正确诊断慢性稳定型心绞痛？下面为您详细讲解临床诊断思维。
（心绞痛发病机制模式图）
主要关注患者胸痛的特征：
①部位，典型为胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、部、上腹部、肩背部、左臂及左手指尺侧；
②性质，常呈紧缩感、绞榨感、压迫感，但一般不会是针刺样疼痛；有的不典型症状表现为乏力、气短，甚至胃灼热、腹痛等，尤其是女性或尿病、肾功能不全的患者易出现；
③持续时间，持续3～5分钟，一般不会超过10分钟；
④发作因素及缓解方式，多与劳力或情绪激动有关，休息或舌下含服硝酸甘油可在2～5min内迅速缓解症状；
⑤还可包括一些伴随症状如恶心、呕吐、眼花、头晕等。
既往史及个人史关注冠心病危险因素：吸烟、高血压、高血脂、高血糖、肥胖、冠心病家族史(一级亲属男性发病年龄＜55岁，女性＜65岁)。
心绞痛发作间期，体格检查可完全正常。在心绞痛发作时常见心率増快、血压升高、有时可闻及S3及S4，可有暂时的心尖区收缩期杂音(与乳头肌短暂缺血有关)。
1.实验室检查
1)心肌酶谱与肌钙蛋白：与急性心肌梗死鉴别。
2)血脂：血脂紊乱与冠心病的发病密切相关。总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)、三酰甘油等增高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)下降。
3)血糖：糖尿病是冠心病等危症，所有怀疑冠心病的患者都应该测空腹血糖，必要时做糖耐量试验。
4)甲状腺功能：甲亢可诱发和加重心绞痛，冠心病患者需常规检査甲状腺功能。
5)BNP/NT- PROBNP：疑似心力衰竭患者可行该检查。
2.心电图
心电图是最常用、最重要的检查方法。
1)静息心电图与发作心电图：
近半数稳定型心绞痛患者静息心电图可正常。此方法虽不能肯定是否有冠状动脉疾病，但可以有冠心病的其他表现，例如，陈旧性心肌梗死的表现(异常Q波或非特异性ST-T改变。心绞痛发作时可出现暂时性ST段下移、T波倒置。在平时有T波倒置的患者发作时可直立(假性正常化)。
（稳定型心绞痛患者静息心电图表现）
稳定型心绞痛患者发作时心电图绝大多数出现暂时性的ST段移位。因心内膜下心肌更容易缺血，故常见反映心内膜下心肌缺血的ST段压低(≥0.1mv) 发作缓解后恢复。有时出现T波改变(倒置或平时倒置发作时直立)。
（心绞痛发作时心电图表现）
2)运动负荷心电图试验：
对于冠心病的诊断具有较高的准确性和特异性，且简便、廉价，用于冠心病的筛查。尤其对于有典型胸痛症状而冠心病可能性较大，但静息心电图正常的患者具有重要意义。运动试验还能提供缺血严重程度，功能受限及预后等有价值的信息。
（心电图平板运动负荷试验）
3.影像学检查
1)超声心动图：可探测到缺血区心室壁的运动异常，如运动减弱、无运动和矛盾运动，并检测左心室射血分数。
2)负荷超声心动图：缺血诱发节段性室壁运动异常，较运动心电图具有更高的敏感性，其准确性与放射性核素显像相似。
3)冠状动脉CT血管造影：适用于怀疑冠心病，暂时不愿行冠状动脉造影，或者需要排除冠心病的患者。对于阴性的意义较大，可基本排除冠心病，特别是对于更年期的女性胸痛患者。
（冠脉增强CT检查）
(冠脉造影)
4)心肌核素灌注显像：对心肌缺血的检测具有较高的准确性和特异性。对于心肌梗死后判断存活心肌功能也有重要意义。
（ECT表现）
1.诊断
根据典型心绞痛的发作特点，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心痛，一般即可建立诊断。
心绞痛发作时心电图检查可见ST-T改变，症状消失后心电图ST-T改变亦逐渐恢复，支持心绞痛诊断。未捕捉到发作时心电图者可行心电图负荷试验或超声心动图负荷试验。
2.非冠心病心痛的发作特点
短暂几秒钟的刺痛或持续几小时或几天的隐痛。
胸痛不是一片而是一点，可用1～2个手指指出疼痛的位置。
疼痛多在劳力后出现而不是劳力当时出现。
胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关。
胸痛可被其他因素转移。如与患者交谈反而使胸痛好转，或用手捶击胸部可好转。
在含服硝酸甘油10分钟以后才见缓解的胸痛。
3.鉴别诊断
1)主动脉夹层：常有高血压病史，疼痛立刻到顶点，可伴有休克、少尿、下肢麻木、发冷。听诊主动脉瓣区可有杂音，主动脉CTA可以鉴别。
2)肺栓塞：诱因为高凝状态的患者，患者常伴有咯血和呼吸急促。肺动脉CTA、造影及肺核素扫描可明确诊断。
3)急性心包炎：发病年龄小，常先有病毒性上呼吸道感染史，当患者坐起并前倾时疼痛减轻，听诊可有心包摩擦音。心电图有急性心包炎样心电图改变。
4)反流性食管炎：常有“胃灼热”感，与体位改变或进食有关，硝酸甘油不能缓解，制酸剂能缓解。胃镜检查有助于鉴别。
5)胆绞痛：上腹部为主，疼痛持续时间可在2-3h，伴有恶心、呕吐、发热、黄疸等。上腹部超声检查有助于鉴别。
6)颈、胸背神经病变：疼痛与颈部和脊椎的动作有关，磁共振检查有助于鉴别。
7)胸壁神经、软组织疾病：扭伤、肋间神经炎、肋软骨炎的疼痛特点为固定于局部，有压痛，深呼吸、咳嗽、举臂可加重。
8)带状疱疹：局部有触痛，后期有皮疹。
9)气胸：患侧胸痛、呼吸困难，胸部X线片可鉴别。
10)功能性或精神性胸痛：排除器质性病变后再考虑此诊断。
参照加拿大心血管学会(CS)心痛严重度分级(见下表)。
（心绞痛严重程度分级）
1.冠状动脉造影
冠状动脉造影为诊断冠心病的“金标准”。对于以下患者，建议行冠状动脉造影检查：
①药物治疗不能控制的心绞痛；②无创检查不能确诊的高度疑似病例；③心绞痛伴心功能不全患者；④冠心病高危患者。
2.其他
其他如冠状动脉内超声显像、冠状动脉内光学相干断层显像、冠状动脉血流储备分数测定等，也可用于冠心病诊断并有助于指导介入治疗。
治疗原则：预防和控制心痛发作，同时治疗动脉粥样硬化，防止发生心肌梗死。
治疗措施：
1.生活方式干预及控制危险因素
1)生活方式干预：戒烟、运动、清淡饮食、缓解工作压力。
2)控制危险因素：控制血压、血糖、血脂，积极治疗其他慢性疾病。
2.药物治疗
1)改善稳定型心绞痛患者预后(首选治疗)：
①阿司匹林：最佳剂量为75-100mg/d，饭后服用，如阿司匹林不能耐受则改为氯吡格雷。
②氯吡格雷：用在阿司匹林不能耐受或冠状动脉支架植入术后，维持量为75mg/d。
③β受体拮抗药：小剂量开始、个体化、逐级增量。心率不低于50次/min为宜；冠心病患者建议目标心率为55～60次/min。
④他类药物：冠心病属于极高危者LDL-C目标值＜1.8mmol/L(70mg/dL)，要监测肝功能和心肌酶谱。
⑤血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)：能耐受无须小剂量开始，可以和β受体拮抗药等同时使用。
2)控制症状药物：
①硝酸酯类药物：特别注意此类药物是青光眼禁忌证。同时关注头痛、低血压等不良反应。
②钙拮抗药：对于不能耐受β受体拮抗药或硝酸酯类药物症状控制不佳的患者可考虑加用钙拮抗药。二氢吡啶类如硝苯地平、氨氯地平等，主要用于变异型心绞痛合并高血压的患者；也可使用非二氢吡啶类，如维拉帕米、地尔硫䓬，但要注意房室传导阻滞、病态窦房结综合征等禁忌证。
3.非药物治疗
改善生活方式及药物不能控制的情况下，应尽早行血运重建，包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术。
①经皮冠状动脉介入治疗：主要通过球囊扩张、支架植入等方式开通狭窄或闭塞的血管。
②冠状动脉路旁移植术：主要通过手术，使用自身血管在主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路(“桥”)，使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，从而恢复心肌血供。
（“搭桥”手术）
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